Wniosek o wsparcie nowej inwestycji

Wniosek o wsparcie nowej inwestycji

Minister Gospodarki                  Formularz                      Data wpływu 2023-10-27

Plac Trzech Krzyży 3/5                                            Numer ewidencji SSE/2023/10/27/001

00-507 Warszawa

I.   Dane wnioskodawcy

1.   Nazwa wnioskodawcy (firma): Firma Przykładowa Sp. z o.o.

2.   Numer identyfikacji podatkowej NIP wnioskodawcy: 1234567890

3.   REGON: 012345678

4.   Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD): 28.99.Z

5.   Wnioskodawca jest przedsiębiorcą*): mały średnim innym niż mały i średni.

6.   Adres siedziby wnioskodawcy (w przypadku wnioskodawcy będącego osobą fizyczną adres zamieszkania wnioskodawcy):

    ulica: ul. Kwiatowa 1

    kod pocztowy: 00-001

    miejscowość: Warszawa

    telefon: 123-456-789        faks: 987-654-321              e-mail: [email protected]

II. Podstawa prawna wnioskowania o wsparcie

Wnioskodawca spełnia warunki określone w ustawie z dnia 2 października 2003 r. o zmianie ustawy o specjalnych strefach ekonomicznych i niektórych ustaw (Dz. U. poz. 1840, z późn. zm.):

(właściwe podkreślić)

– w art. 8 ust. 3 pkt 1,

– w art. 8 ust. 3 pkt 2,

– w art. 8 ust. 3 pkt 3.

III. Dane przedsiębiorcy, którego część wpływów z tytułu podatku dochodowego gromadzona jest na rachunku Funduszu Strefowego

1.   Nazwa przedsiębiorcy (firma): Strefa Ekonomiczna "Przykład"

2.   Numer identyfikacji podatkowej NIP przedsiębiorcy: 9876543210

3.   REGON: 876543210

4.   Adres siedziby przedsiębiorcy (w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną adres zamieszkania):

    ulica: ul. Słoneczna 2

    kod pocztowy: 20-002

    miejscowość: Gdańsk

    telefon: 555-444-333    faks: 333-222-111    e-mail: [email protected]

5.   Numer zezwolenia na prowadzenie działalności na terenie specjalnej strefy ekonomicznej: ZEZ/2020/01/01

6.   Nazwa specjalnej strefy ekonomicznej: Pomorska Specjalna Strefa Ekonomiczna

7.   Numer decyzji o zmianie zezwolenia wydanej w trybie art. 6 ustawy z dnia 2 października 2003 r. o zmianie ustawy o specjalnych strefach ekonomicznych i niektórych ustaw: ZM/2022/02/02

IV. Charakter inwestycji

Nowa inwestycja polega na*):

1) utworzeniu nowego przedsiębiorstwa;

2) zwiększeniu zdolności produkcyjnych istniejącego przedsiębiorstwa;

3) zasadniczej zmianie całościowego procesu produkcji istniejącego przedsiębiorstwa (podać wielkość kosztów amortyzacji, o których mowa w § 4 ust. 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 marca 2006 r. w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego (Dz. U. z 2019 r. poz. 126)) 1 000 000 zł;

4) dywersyfikacji produkcji przedsiębiorstwa przez wprowadzenie nowych produktów uprzednio nieprodukowanych w przedsiębiorstwie (podać wartość księgową aktywów, o których mowa w § 4 ust. 9 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 marca 2006 r. w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego) 500 000 zł

V. Opis projektu inwestycyjnego

1.   Tytuł projektu: "Rozwój innowacyjnej linii produkcyjnej"

2.   Lokalizacja inwestycji (miejscowość, gmina, powiat, województwo): Warszawa, Bemowo, Warszawa, Mazowieckie

3.   Opis inwestycji: Projekt zakłada budowę nowej hali produkcyjnej oraz zakup nowoczesnych maszyn do produkcji innowacyjnych komponentów dla przemysłu motoryzacyjnego.

4.   Harmonogram inwestycji z podaniem rodzaju, wielkości i terminu ponoszenia kosztów: Budowa hali - 500 000 zł, I kwartał 2024; Zakup maszyn - 500 000 zł, II kwartał 2024.

5.   Wielkość kosztów kwalifikujących się do objęcia wsparciem: 1 000 000 zł

6.   W przypadku korzystania z pomocy z tytułu kosztów inwestycji − wykaz kosztów kwalifikujących się do wsparcia, o których mowa w § 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 marca 2006 r. w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego, (z podaniem kosztu poszczególnych pozycji) wraz z harmonogramem ponoszenia kosztów: Budowa hali - 500 000 zł, I kwartał 2024; Zakup maszyn - 500 000 zł, II kwartał 2024.

7.   W przypadku korzystania z pomocy z tytułu kosztów płacy wynikających z tworzenia nowych miejsc prac − wykaz kosztów płacy, o których mowa w § 5 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 marca 2006 r. w sprawie udzielania wsparcia nowej inwestycji z Funduszu Strefowego, wraz z harmonogramem ponoszenia kosztów: Koszty płacy - 100 000 zł rocznie, przez 3 lata.

8.   Liczba nowych miejsc pracy, harmonogram ich tworzenia oraz okres, przez jaki będą utrzymywane: 10 nowych miejsc pracy, utworzenie w ciągu pierwszego roku działalności, utrzymanie przez minimum 5 lat.

9.   W przypadku istniejącego przedsiębiorstwa średnioroczny poziom zatrudnienia z 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, a jeżeli przedsiębiorstwo istnieje krócej – średnie zatrudnienie z całego okresu: 20

10.  Wnioskowana wielkość wsparcia: 200 000 zł

11.  Wielkość i forma wsparcia udzielonego na realizację inwestycji: 0 zł, brak

12.  Wielkość wsparcia na realizację inwestycji, o które przedsiębiorca ubiega się z innych źródeł: 0 zł

13.  Plan finansowy, źródła finansowania inwestycji (osobny dokument stanowiący załącznik do wniosku).

14.  Przedmiot planowanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) wydanej na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 997, z późn. zm.): 29.32.Z

VI. Oświadczenia wnioskodawcy

Wnioskodawca oświadcza, że*):

1) nie dokonał przeniesienia w rozumieniu art. 2 pkt 61a rozporządzenia nr 651/2014 do zakładu, w którym ma zostać dokonana nowa inwestycja, której dotyczy wniosek o wsparcie, w okresie dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku o wsparcie;

2) dokonał przeniesienia w rozumieniu art. 2 pkt 61a rozporządzenia nr 651/2014 do zakładu, w którym ma zostać dokonana nowa inwestycja, której dotyczy wniosek o wsparcie, w okresie dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku o wsparcie;

3) w dniu złożenia wniosku o wsparcie ma zamiar dokonać przeniesienia w rozumieniu art. 2 pkt 61a rozporządzenia nr 651/2014 do zakładu, w którym ma zostać dokonana nowa inwestycja, której dotyczy wniosek o wsparcie, w okresie dwóch lat od zakończenia inwestycji objętej wsparciem ze środków z Funduszu Strefowego;

4) w dniu złożenia wniosku o wsparcie nie ma zamiaru dokonać przeniesienia w rozumieniu art. 2 pkt 61a rozporządzenia nr 651/2014 do zakładu, w którym ma zostać dokonana nowa inwestycja, której dotyczy wniosek o wsparcie, w okresie dwóch lat od zakończenia inwestycji objętej wsparciem ze środków z Funduszu Strefowego;

5) w dniu złożenia wniosku nie prowadzi na terenie województwa mazowieckiego działalności wchodzącej w zakres tej samej klasy co działalność wynikająca z inwestycji objętej wsparciem ze środków Funduszu Strefowego;

6) nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 18 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014;

7) otrzymał pomoc (de minimis lub inną pomoc publiczną) na inną inwestycję realizowaną przez siebie lub innego przedsiębiorcę należącego do tej samej grupy kapitałowej w ciągu ostatnich 3 lat w tym samym podregionie wyróżnionym na poziomie trzecim (NTS 3), zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej, w którym będzie zlokalizowana nowa inwestycja, której dotyczy wniosek:

    (właściwe uzupełnić)

    - wielkość kosztów objętych pomocą - 10 000 zł;

    - wielkość udzielonej pomocy - 5 000 zł;

8) nie otrzymał pomocy (de minimis lub innej pomocy publicznej) na inne inwestycje realizowane przez siebie lub innego przedsiębiorcę należącego do tej samej grupy kapitałowej w ciągu ostatnich 3 lat w tym samym podregionie (NTS 3), w którym będzie zlokalizowana nowa inwestycja, której dotyczy wniosek;

9) nie zawarł z wykonawcami umów przesądzających nieodwołalnie o realizacji nowej inwestycji;

10) nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem.

VII. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy

1. Nazwa posiadacza rachunku: Jan Kowalski

2. Pełny numer rachunku: PL12345678901234567890123456

3. Nazwa banku: Bank PKO BP

4. Adres banku: ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa

VIII. Dane osoby lub osób uprawnionych do podpisania umowy o wsparcie

1. Imię i nazwisko: Jan Kowalski

2. Stanowisko: Prezes Zarządu

3. Numer telefonu, faks, e-mail: 123-456-789, 987-654-321, [email protected]

*) niepotrzebne skreślić

...............................................................................    ............................................

                                 Miejscowość i data                              Podpis wnioskodawcy