Wniosek o wydanie decyzji o wsparciu

Załącznik nr 2

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WSPARCIU

1. DANE PRZEDSIĘBIORCY

1.1. Firma "Słoneczny Zakątek" / Jan Kowalski

1.2. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

1.3. 1234567890 1.4. 0123456789

1.5. Kategoria przedsiębiorcymikroprzedsiębiorca

1.6. 2024-01-01

1.7. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

2. DANE KONTAKTOWE PRZEDSIĘBIORCY

2.1. [email protected] 2.2. 123-456-789

2.3. www.slonecznyzakatek.pl

2.4. [email protected]

3. PLAN REALIZACJI NOWEJ INWESTYCJI

3.1. Rodzaj nowej inwestycji a) utworzenie nowego zakładu

3.2. Lokalizacja nowej inwestycjiul. Słoneczna 2, 00-002 Słoneczna ul. Polna 3, 00-003 Polna

ul. Leśna 4, 00-004 Leśna ul. Łąkowa 5, 00-005 Łąkowa

ul. Rzeczna 6, 00-006 Rzeczna 2024-02-01

Czy położenie w granicach specjalnej strefy 2024-03-01ekonomicznej?Nie

3.3. 2024-04-01

3.4. 2024-05-01

3.5. Przedmiot działalności gospodarczej prowadzonej w ramach nowej inwestycjia) Produkcja mebli ogrodowych

b) Sprzedaż mebli ogrodowych

3.6. 100000 zł 3.7. 50000 zł

4. KOSZTY KWALIFIKOWANE NOWEJ INWESTYCJI

4.1. Podstawa obliczania maksymalnej dopuszczalnej pomocy publiczneja) według kosztów inwestycji w rzeczowe aktywa trwałe oraz wartości niematerialne i prawne

4.2. 200000 zł1. 150000 zła) 100000 złb) 50000 złc) 25000 złd) 25000 złe) 10000 złf) 10000 zł2. 50000 zł

4.3. 10000 zł

4.4. 20000 zł 4.5. 30000 zł

5. Zatrudnienie

5.1. Podstawa obliczania maksymalnej dopuszczalnej pomocy publicznej:a) według kosztów inwestycji w rzeczowe aktywatrwałe oraz wartości niematerialne i prawne

5.2. 10 5.3. 5

5.4. 2 5.5. 3

5.6. 5 5.7. 23 lata 2027-01-015 lat 2029-01-01

6. Kryteria jakościowe, do spełnienia których zobowiązuje się przedsiębiorca

6.1. Kryteria zrównoważonego rozwoju gospodarczego (zaznaczyć wybrane oświadczenia) 1. Zobowiązuję się do stosowania rozwiązań proekologicznych

2. Zobowiązuję się do inwestowania w odnawialne źródła energii

3. Zobowiązuję się do minimalizacji odpadów produkcyjnych

6.2. Kryteria zrównoważonego rozwoju społecznego (zaznaczyć wybrane kryteria) 1. Zobowiązuję się do tworzenia nowych miejsc pracy

2. Zobowiązuję się do zapewnienia szkoleń dla pracowników

3. Zobowiązuję się do promowania równości szans

7. OŚWIADCZENIA

7.1. Oświadczenia obowiązkowe Oświadczam, że: 1. Jestem przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców

2. Prowadzę działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

3. Nie jestem przedsiębiorstwem w trudnej sytuacji

4. Zobowiązuję się do realizacji nowej inwestycji

5. Zobowiązuję się do utrzymania nowej inwestycji przez okres co najmniej 5 lat

6. Zobowiązuję się do zatrudnienia co najmniej 5 nowych pracowników

7. Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów prawa

8. Zobowiązuję się do udostępnienia dokumentacji na żądanie organu udzielającego wsparcia

9. Zobowiązuję się do zwrotu udzielonego wsparcia w przypadku naruszenia warunków umowy

10. Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą

11. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń

12. otrzymałem: nie otrzymałem a) Pomoc de minimis b) Pomoc publiczną

2024-06-01 2024-07-01 2024-08-01 2024-09-01 2024-10-01 2024-11-01 2024-12-01 2025-01-01 2025-02-01

7.2. Oświadczenia dodatkowe obowiązkowe dla dużych przedsiębiorców (zaznaczyć składane oświadczenia) Oświadczam, że: 1. Nie jestem przedsiębiorcą w trudnej sytuacji 2. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad konkurencji 3. Zobowiązuję się do udostępnienia dokumentacji na żądanie Komisji Europejskiej

8. Podpis8.1. 2024-06-01 8.3. Jan Kowalski

8.2. Jan Kowalski

Instrukcja wypełnienia wnioskuWypełnij wszystkie pola zgodnie z instrukcją.

9. DODATKOWE INFORMACJE PRZEKAZYWANE JEDYNIE W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O POMOC, KTÓRAWYMAGA ZGODY KOMISJI EUROPEJSKIEJ

9.1. Informacje dotyczące projektu1. Opis projektu2. Cel projektu3. Oczekiwane rezultaty projektu

9.2. Informacje dotyczące pomocy publicznej1. Rodzaj pomocy publicznej2. Wysokość pomocy publicznej3. Intensywność pomocy publicznej4. Zgodność pomocy publicznej z przepisami Unii Europejskiej

10. Podpis10.1. 2024-06-01

10.2. Jan Kowalski

10.3. Jan Kowalski

2024-06-01