Wniosek o wydanie decyzji w sprawie gier hazardowych

WGH

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI, O KTÓREJ MOWA W ART. 2 UST. 6 USTAWY Z DNIA 15 lipca 2009 R. O GRACH HAZARDOWYCH

Podstawa prawna:

Art. 2 ust. 6 ustawy z dnia 15 lipca 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 165 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Organ, do którego należy złożyć wniosek:

Ministerstwo Finansów

A. MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU

1. Miejsce złożenia wniosku

ul. Senatorska 12, 00-950 Warszawa

B. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

2. Gry Hazardowe Sp. z o.o. / Jan, Kowalski

3. ul. Kwiatowa 7, 12-345 Kwiatowo

4. NIP: 123-456-78-90

5. REGON: 098765432

6. tel. +48 123 456 789

7. email: [email protected]

8. www.gryhazardowespzoo.pl

9. KRS: 1234567890

10.

11.

12.

C. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA

C.1. Czy przedsięwzięcie było przedmiotem kontroli lub czynności procesowych przeprowadzonych przez organy Krajowej Administracji Skarbowej?

13. ☐ 1. tak ☒ 2. nie

C.2. Czy gry przedstawione we wniosku będą urządzane na automatach?

14. ☐ 1. tak ☒ 2. nie

C.3. Czy gry przedstawione we wniosku będą urządzane przez sieć Internet?

15. ☒ 1. tak ☐ 2. nie

D. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH

16. Załącznik nr 1 - Badania techniczne automatu

E. PODPIS WNIOSKODAWCY / PEŁNOMOCNIKA

17. Jan

18. Kowalski

19. 2023-10-27

20. Jan/Kowalski

1) Zaznaczyć właściwy kwadrat

Objaśnienia

1. Zgodnie z art. 2 ust. 7 ustawy należy przedłożyć:

1) badania techniczne danego automatu, przeprowadzone przez Główny Urząd Miar – w przypadku gry na automatach;

2) opinię potwierdzającą zasady i prawidłowość oprogramowania do urządzania gier przez sieć Internet – w przypadku gier urządzanych przez tę sieć.

2. Zgodnie z art. 68 ust. 1 pkt 6 ustawy rozpatrzenie wniosku o wydanie decyzji, o której mowa w art. 2 ust. 6 ustawy, podlega opłacie w wysokości określonej w art. 69 ust. 1 pkt 7 ustawy.

WGH(1) 1/1