Wniosek o wydanie opinii do programu restrukturyzacyjnego

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY                                                         Warszawa, dnia 2023-10-26(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

Wniosek o wydanie przez bank gospodarstwa krajowego opinii do programurestrukturyzacyjnego

I. Informacje podstawowe o restrukturyzowanym zakładzie:

1. Pełna nazwa zakładu: Zakład Produkcji Sprzętu Medycznego "Zdrowie Plus"NIP - 1234567890 Regon - 012345678KRS - 0000123456 EKD - 26.51.Z

2. Forma organizacyjno - prawna: Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

3. Adres siedziby, filii i oddziałów (ulica, nr domu, kod, miejscowość, województwo):ul. Polna 45, 30-123 Kraków, małopolskie

4. Numer telefonu: 123-456-789Numer faksu: 123-456-780Adres e-mail: [email protected]

5. Osoba/y upoważniona/e do kontaktów z Bankiem:- imię i nazwisko: Jan Kowalski- stanowisko: Prezes Zarządu- bezpośredni numer telefonu: 600-123-456- bezpośredni adres e-mail: [email protected]

6. Opis działalności i struktury organizacyjnej:Firma zajmuje się produkcją i dystrybucją sprzętu medycznego, specjalizując się w urządzeniach diagnostycznych. Posiada trzy działy: produkcji, sprzedaży i logistyki.

II. Dane o emisji obligacji

1. Nazwa i adres Emitenta /zakładu / jednostki samorządu terytorialnego / jednostki badawczo-rozwojowej /*: Zakład Produkcji Sprzętu Medycznego "Zdrowie Plus" ul. Polna 45, 30-123 Kraków

2. Rodzaj emisji obligacji[ ] w zamian za wierzytelności /*,[x] gotówkowa /* emisja prywatna

3. Kwota na jaką łącznie będzie opiewać emisja obligacji: 10 000 000 PLN

4. Wartość nominalna obligacji: 1000 PLN

5. Parametry emisji /liczba serii obligacji, łączna wartość nominalna oraz terminy emisji i wykupu serii, wysokość oprocentowania/: Jedna seria, 10 000 obligacji, termin emisji 2024-01-15, termin wykupu 2029-01-15, oprocentowanie 5% w skali roku.

6. Cele emisji: Zakup nowych maszyn produkcyjnych.

7. Proponowane zabezpieczenie spłaty należności głównej od obligacji:- poręczenie jednostki samorządu terytorialnego /nazwa i adres poręczyciela/Gmina Kraków, Plac Wszystkich Świętych 3-4, 31-004 Kraków

8. Inne informacje istotne dla przeprowadzenia emisji obligacji: Brak

Poręczenie zapłaty odsetek od obligacji udzielanego przez BGK ze środków Krajowego Funduszu Poręczeń Kredytowych (jeśli dotyczy)

1. Szacunkowa wysokość poręczenia:500 000(słownie złotych: pięćset tysięcy złotych)

2. Okres poręczenia: od 2024-01-15 do 2029-01-15

3. Proponowane zabezpieczenie poręczenia: Wierzytelności z tytułu kontraktów.

W załączeniu do wniosku dołączamy dokumenty i informacje zgodnie z wykazem przedstawionym w załącznikach 1a lub 1b do niniejszego wniosku.

Jan Kowalski(podpisy i pieczęć osób działających w imieniu Wnioskodawcy)

Data wpływu wniosku do Banku Gospodarstwa Krajowego: 2023-10-27

—————————*/ niepotrzebne skreślić

źródło: Ministerstwo Zdrowia

Załączniki

wzór załącznika nr 1ado Wniosku o wydanie przez BGK opinii do programu restrukturyzacyjnego

DOKUMENTACJA NIEZBĘDNA DO OCENY SYTUACJI FINANSOWEJPUBLICZNYCH ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ I JEDNOSTEKBADAWCZO-ROZWOJOWYCH

Podstawowe informacje o podmiocie:

- Forma prawna,- Historia podmiotu,- Struktura kapitałowa podmiotu,- Organ założycielski - podstawowe dane,- Organy podmiotu - członkowie Rady Społecznej (w przypadku zakładów opieki zdrowotnej), osoby zarządzające jednostką (krótkie życiorysy biznesowe),- Krótki opis historii działań podmiotu,- Przedmiot działania, specjalizacja,- Dostawcy, struktura wartościowa dostaw, usługi,- Opis branży, pozycja podmiotu na tle branży,- Zatrudnienie - liczba pracowników, charakter zatrudnienia, struktura wykształcenia,- Współpraca z bankami - rachunki bankowe, kredyty, pożyczki, krótkoterminowe papiery wartościowe oraz opinie bankowe,- Postępowania sądowe mogące mieć istotny wpływ na sytuację finansową podmiotu,- Czynniki ryzyka związane z funkcjonowaniem podmiotu.

Dane finansowe podmiotu:

- Zrewidowane bilanse roczne (min. 3 lata),- Zrewidowane roczne rachunki wyników (min. 3 lata),- Sprawozdania z przepływów pieniężnych (min. 3 lata),- Zweryfikowane prognozy sprawozdań finansowych w układzie kwartalnym na 5 lat emisji obligacji objętych poręczeniem Banku, potwierdzające zdolność podmiotu do obsługi zadłużenia.- Opinie wraz raportami biegłych rewidentów z badania sprawozdań finansowych,- Opinie organu założycielskiego zatwierdzające sprawozdania finansowe,- Sprawozdania kwartalne z bieżącego roku oraz za ostatni miesiąc (bilans, rachunek wyników, przepływy finansowe),- Struktura zobowiązań, należności, zobowiązania pozabilansowe, współpraca z audytorami, stosowane standardy rachunkowości,- Kwota spłaconych rat kapitałowych i odsetek od kredytów,- Struktura terminowa należności i zobowiązań w podziale na: do 1 m-ca, 1-3 m-ce, 3-6 m-cy,

Ponadto:

- Wypis z RHB/KRS lub inne dokumenty rejestracyjne (nie starsze niż 3 miesiące przed terminem złożenia w Banku),- Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON,- Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP,- Zaświadczenie z ZUS i US (nie starsze niż 3 miesiące przed terminem złożenia w Banku),- Statut podmiotu,- Informacja dotycząca współpracy z kasami chorych i Narodowym Funduszem Zdrowia przez ostatnie min. 3 lata wraz z zestawieniem wartości kontraktów na świadczenie usług medycznych,- Zaopiniowany przez ministra właściwego do spraw Skarbu Państwa projekt programu restrukturyzacyjnego,- Decyzja o warunkach restrukturyzacji,- Ugoda restrukturyzacyjna, wraz ze spisem wierzycieli wierzytelności cywilnoprawnych, z podaniem warunków redukcji i konwersji wierzytelności,- Informacja o zawartych ugodach dotyczących pracowników,- Informacja o wynikach uzgodnień z wierzycielami publicznoprawnymi,- Spis wierzycieli z podaniem wysokości wierzytelności każdego z nich w podziale na wierzytelność główną i odsetki, według stanu bieżącego, a także listę zabezpieczeń tych wierzytelności,- Dokumenty związane z proponowanym zabezpieczeniem spłaty zobowiązań wynikających z emisji obligacji,- Dokumenty stanowiące o zakresie pełnomocnictw i uprawnień osoby kierującej podmiotem (w przypadku PZOZ zgodne z art. 44 ustawy z dni 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej),- Opinia Narodowego Funduszu Zdrowia,- Opinia ministra właściwego do spraw Skarbu Państwa - w przypadku podmiotów, dla których organem założycielskim jest minister, centralny organ administracji rządowej albo wojewoda,- Opinia regionalnego Komitetu Sterującego,- Opinia organu założycielskiego,- Aktualna karta wzorów podpisów,- Inne dokumenty określone przez Bank.

źródło: Ministerstwo Zdrowia

wzór załącznika nr 1bdo Wniosku o wydanie przez BGK opinii do programu restrukturyzacyjnego

Dokumentacja składana przez jednostkę samorządu terytorialnego, będącą organem założycielskim publicznego zakładu opieki zdrowotnej w przypadku, gdy jest ona poręczycielem należności głównej obligacji wyemitowanych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej

1) Informacje o jednostce samorządu terytorialnego (ul. Krakowska 1, 30-001 Kraków, położenie geograficzne, zarząd itp.),2) Informacja na temat powiązań kapitałowych i organizacyjnych z podmiotami gospodarczymi,3) Informacje o instytucjach finansowych obsługujących remitenta,4) Statut jednostki samorządu terytorialnego,5) Akty powołujące organy jednostki samorządu terytorialnego,6) Uchwała jednostki samorządu terytorialnego o udzieleniu poręczenia należności głównej obligacji emitowanych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej,7) Roczne sprawozdania z wykonania budżetu jednostki samorządu terytorialnego wraz z opinią Regionalnej Izby Obrachunkowej za 3 ostatnie lata,8) Informacje o przebiegu wykonania budżetu za pierwsze półrocze wraz z opinią Regionalnej Izby Obrachunkowej,9) Uchwała budżetowa jednostki samorządu terytorialnego oraz opinia RIO o możliwości sfinansowania deficytu oraz prawidłowości załączonej do budżetu prognozy kwoty długu, w tym zobowiązań z tytułu udzielonego poręczenia spłaty należności głównej od obligacji emitowanych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej,10) Kwartalne sprawozdania o stanie zobowiązań i nadwyżce/deficycie,11) Informacja o uzyskaniu kredytów i gwarancji w innym banku, udzieleniu poręczenia przez (lub na rzecz) jednostki samorządu terytorialnego oraz rodzaju, wartości i terminu wymagalności udzielonych przez jednostkę samorządu terytorialnego zabezpieczeń z powyższych tytułów,12) Informacja o zdarzeniach mających istotny wpływ na ocenę sytuacji finansowej jednostki samorządu terytorialnego, w szczególności o nowo zaciąganych zobowiązaniach,13) Informacja na temat realizacji projektów inwestycyjnych, w tym informacji dotyczących terminu i wartości wydatków inwestycyjnych, daty zakończenia inwestycji, źródeł finansowania inwestycji,14) Roczne oświadczenia o nie pogorszeniu się sytuacji finansowej jednostki samorządu terytorialnego od dnia sporządzenia sprawozdania z wykonania budżetu za ostatni rok, poprzedzający rok udzielenia poręczenia (brak okoliczności, powodujących istotne pogorszenie się sytuacji finansowej jednostki samorządu terytorialnego (poręczyciela), wynikającej z przedstawionego sprawozdania finansowego) do dnia wygaśnięcia zobowiązania z tytułu udzielonego poręczenia należności głównej obligacji wyemitowanych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej,15) Informacje o nieterminowej obsłudze jakiegokolwiek zadłużenia.

źródło: Ministerstwo Zdrowia