Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach

Naczelnik Urzędu Skarbowego w Warszawie Centrum Obsługi

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIAo niezaleganiu/stwierdzającego stan zaległości*

* niepotrzebne skreślić

A. NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO WŁAŚCIWY DLA WNIOSKODAWCY                                                       Warszawa, ul. Nowogrodzka 5

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Identyfikator podatkowy NIP lub numer PESEL (identyfikatorem osoby fizycznej nie prowadzącej działalności gospodarczej lub niebędącej zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług jest numer PESEL)

2. 123-456-78-90                  3. 98765432109                 4. 1234567890

5. Jan Kowalski lub Firma "Przykładowa"

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY 6. ul. Kwiatowa 1/2                7. 00-001 Warszawa          8. Polska

9.                  10.                    11.            12.

13.            14.           15.              16. 123-456-789

C. WNIOSEK17. Proszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu/ stwierdzającego stan zaległości* w podatkach i innychnależnościach, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (jedn.tekstDz. U. z 2015, poz. 613)

Zaświadczenie to potrzebne jest do przedłożenia wBank PKO BP

celem uzyskania kredytu hipotecznego

18. Proszę o wydanie 1 egzemplarzy zaświadczenia.

19. Proszę o podanie w zaświadczeniu informacji (niewłaściwie skreślić):

a) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie mające na celu ujawnienie jegozaległości podatkowych i określenie ich wysokości TAK NIE

b) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań wnioskodawcy TAK NIE

c) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe TAK NIE

20. W zaświadczeniu proszę podać informacje dotyczące (niewłaściwie skreślić):

a) okresów, z których pochodzą zaległości i ich tytułów TAK NIE

b) podatków, których termin płatności został odroczony lub których płatność została rozłożona na raty TAK NIE

21. W ciągu ostatniego okresu ( 5 lat lub więcej w przypadku wystąpienia przerw lub zawieszenia terminu przedawnienia) TAK NIE

Jeśli tak, należy wymienić właściwy US Warszawa, ul. Przykładowa 1

E. DATA I PODPIS 22. 2023-10-27                                                 23. Jan Kowalski

F. UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU ZAŚWIADCZENIA (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY ZAŚWIADCZENIE MA BYĆ ODEBRANE PRZEZ OSOBĘ INNĄ NIŻ WNIOSKODAWCA) F.1. DANE UPOWAŻNIONEGO 24. Nowak                            25. Anna            26. Żona

27. Dowód osobisty       28. ABC1234567

24. 29. ul. Polna 3/4                 30. 01-002 Warszawa         31. Polska

32.                33.         34.              35. 987-654-321

Ja niżej podpisany upoważniam wyżej wymienionego do odbioru wnioskowanego zaświadczenia. 36. 2023-10-27                                                 37. Jan Kowalski

G. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ZAŚWIADCZENIA Sposób odbioru zaświadczenia (należy zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑ osobiście (w Centrum Obsługi/ Urzędzie Skarbowym w Warszawie) ❑ przez osobę upoważnioną (na podstawie pełnomocnictwa w Centrum Obsługi) ❑ przesyłką elektroniczną e-puap pod adres [email protected]

H. FORMA KONTAKTU ELEKTRONICZNEGO 38. e-mail : [email protected] 39. inny 123-456-789

I. W załączeniu: 1/ Dowód uiszczenia opłaty skarbowej** 2/ Potwierdzenie przelewu 3/

** Opłatę skarbową należy wpłacić na konto wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na siedzibe organu, który wydaje zaświadczenie. **Opłatę skarbową od pełnomocnictwa/upoważnienia do odbioru zaświadczenia należy wpłacać na konto wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na miejsce złożenia dokumentu.

J. ADNOTACJE URZĘDU