Wniosek o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych

Załącznik nr 8

                                                            Naczelnik Warszawskiego

                                                            WZÓR

                                                            Urzędu Skarbowego

                                                            w Warszawie

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

Jan Kowalski / Firma "Kowalski Sp. z o.o."

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

123-456-789 987-654-321

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

ul. Polna 23/4, 01-001 Warszawa

111-222-333 444-555-666

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

☑ Krajowy Rejestr Sądowy

000123456

☐ Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

123-45-67-890

6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:

ul. Magazyn 1, 02-002 Warszawa

777-888-999 000-111-222

7. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:

Lp.                  Wyroby akcyzowe                             Szacunkowa ilość

                                WYROBY ENERGETYCZNE:

1    Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,                   1000 litrów

      jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

      (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

2    Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i             2000 litrów

      2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

3    Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i              3000 litrów

      2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

      pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

4    Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12               4000 litrów

      41, 2710 12 45 i 2710 12 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

      tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

5    Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48            5000 litrów

      i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c;

      załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)

6    Olej napędowy przeznaczony do celów opałowych o               6000 litrów

      kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11

      do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C

      rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

7    Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i                7000 litrów

      2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

      czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

8    Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710            8000 litrów

      19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

      dyrektywy 2003/96/WE)

9    Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710             9000 litrów

      19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1 lit. c;

      załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

10  Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25 i 2710 19             10000 litrów

      29 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do

      produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając

      straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co

      najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje

      w temperaturze 250°C według metody ISO 3405

      (równoważnej metodzie ASTM D 86)), o ile wyroby te są

      przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

      2003/96/WE)

11  Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od 2710             11000 litrów

      20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie

      w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90%

      objętości (włączając straty) destyluje w temperaturze

      210°C i których co najmniej 65% objętości (włączając

      straty) destyluje w temperaturze 250°C według metody

      ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej

      niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

      2003/96/WE)

12  Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie      12000 litrów

     CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

     ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

     tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

13  Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10       13000 litrów

     (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

14  Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,       14000 litrów

     2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

     dyrektywy 2003/96/WE)

15  Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,       15000 litrów

     który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

     przeznaczony do celów napędowych lub opałowych

     (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

16  Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłączając      16000 litrów

     preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako

     składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne

     i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych),

     3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty

     przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne

     i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńczalniki

     do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 3826 00

     90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub

     opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

17  Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00     17000 litrów

     i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia

     20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów

     o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Rady

     2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków,

     zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE)

                        NAPOJE ALKOHOLOWE:

18  Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)              100 litrów

19  Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do        200 litrów

     skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

     odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

     dyrektywy 92/83/EWG)

20  Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)                     300 litrów

21  Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)       400 litrów

     i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

     (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

22  Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)        500 litrów

     i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

     (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

23  Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)             600 litrów

                       WYROBY TYTONIOWE:

24  Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)        1000 szt.

25  Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)      2000 szt.

26  Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2     3000 kg

     ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)

27  Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy    4000 kg

    2011/64/UE)

8. Dane podmiotu, od którego będą nabyte wewnątrzwspólnotowo wyroby akcyzowe (imię i nazwisko/nazwa; adres zamieszkania/siedziby; nazwa państwa członkowskiego, numer akcyzowy podmiotu) Jan Nowak/Nowak GmbH; ul. Niemiecka 1, Berlin, Niemcy; DE123456789;

9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

    ☑ generalne

    ☐ ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

    ☐ depozyt w gotówce

    ☐ gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

    ☐ czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.)

    ☐ weksel własny

    ☐ inny dokument mający wartość płatniczą

    ☑ hipoteka na nieruchomości położonej w Warszawa, o powierzchni 1000m2, w skład której wchodzi budynek mieszkalny, dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr WA1K/00000000/1

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): 100000

Warszawa, 2023-10-27                                                  Jan Kowalski

 (miejscowość i data)                                                 (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.

Warszawa, 2023-10-27                                 Jan Kowalski

(miejscowość i data)                                (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność¹⁾,

b) nieruchomość na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu²⁾,

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych³⁾,

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka wynosi 200000⁴⁾,

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, wynosi 50%⁵⁾,

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie 40% wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.⁶⁾

Warszawa, 2023-10-27                                Jan Kowalski

(miejscowość i data)                                (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

¹⁾   Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

²⁾   Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu.

³⁾   Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, nie ustanawia się hipoteki.

⁴⁾   Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia