Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący

Naczelnik Jan Kowalski

WZÓR

Urzędu Skarbowego

w Warszawie, ul. Marszałkowska 100

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

Anna Nowak / Firma Handlowa "Akcyza"

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:

Kraj Polska Województwo Mazowieckie Powiat Warszawa

Gmina Warszawa Ulica Kwiatowa Nr domu 12

Nr lokalu 5 Miejscowość Warszawa Kod pocztowy 00-001

Poczta* Warszawa Adres e-mail [email protected]

Telefon* 123-456-789 Faks* 987-654-321

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj Polska Województwo Mazowieckie Powiat Warszawa

Gmina Warszawa Ulica Kwiatowa Nr domu 12

Nr lokalu 5 Miejscowość Warszawa Kod pocztowy 00-001

Poczta* Warszawa Adres e-mail [email protected]

Telefon* 123-456-789 Faks* 987-654-321

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

☑ Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu 0000000000

☐ Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1234567890

6. Zakres planowanej działalności:

a) szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych podlegających zwolnieniu od akcyzy ze względu na przeznaczenie, które mają być dostarczane podmiotom zużywającym w okresie jednego miesiąca (w jednostkach miary stosowanych przy obliczaniu akcyzy):

1000 litrów

b) rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN):

Etanol (2207)

7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

☐ czas nieoznaczony

☑ czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. 2 lata

8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

        ☐ generalne

        ☑ ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

     ☐ depozyt w gotówce

     ☑ gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

     ☐ czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.)

     ☐ weksel własny

     ☐ inny dokument mający wartość płatniczą ABC/123

     ☐ hipoteka na nieruchomości położonej w ul. Polna 1, Warszawa, o powierzchni 100m2, w skład której wchodzi mieszkanie, dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr WA1W/00000000/1

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): 10 000

Warszawa, 2023-10-27

Anna Nowak

(miejscowość i data)                                                                                             (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.

Warszawa, 2023-10-27

Anna Nowak

(miejscowość i data)                                                                                             (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych3),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi 500 000 zł4),

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, wynosi 2%5),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie 100% wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)

Warszawa, 2023-10-27

Anna Nowak

(miejscowość i data)                                                                                             (podpis wnioskodawcy)