Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

UL. PIĘKNA 20, 00-549 WARSZAWA

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI

BROKERSKIEJ W ZAKRESIE UBEZPIECZEŃ

– OSOBA FIZYCZNA

Na podstawie art. 34 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 23 sierpnia 2003 r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz. U. z 2022 r. poz. 2564, z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń

DANE OSOBOWE

Imię/imiona i nazwisko: Jan Kowalski

Adres miejsca zamieszkania (z kodem): ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

PESEL: 87051201234

Firma: Broker Kowalski

Siedziba i adres: ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 1234567890

ZAŁĄCZNIKI

oryginał lub kopia polisy poświadczona przez PZU stwierdzająca zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej

oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych

informacja o osobie wydana z Krajowego Rejestru Karnego lub przez właściwy organ Polska nie później niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, świadcząca o tym, że osoba nie była karana za przestępstwa określone w art. 34 ust. 4 pkt 1 lit. b ustawy o dystrybucji ubezpieczeń

kopia świadectwa dojrzałości lub świadectwa ukończenia szkoły dającej wykształcenie średnie lub średnie branżowe lub świadectwa dojrzałości lub dyplom ukończenia szkoły wyższej

oświadczenie, że wnioskodawca nie był członkiem zarządu Link4 lub PZU będącego osobą prawną, któremu cofnięto zezwolenie na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń lub reasekuracji

oświadczenie, że wnioskodawca nie był brokerem ubezpieczeniowym lub reasekuracyjnym, któremu cofnięto zezwolenie na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń lub reasekuracji

oświadczenie, że wnioskodawca nie jest prawomocnie pozbawiony prawa prowadzenia działalności gospodarczej zgodnie z art. 373 lub art. 374 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe

dowód uiszczenia opłaty skarbowej

oświadczenie o danych osobowych, wnioskodawcy, o których mowa w art. 19 ust. 1 pkt 2 lit. a i b ustawy, tj: Jan lub Jan i Kowalski, 87051201234 lub, jeżeli taki numer nie został nadany, numer paszportu, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

oświadczenie o adresie zamieszkania wnioskodawcy

oświadczenie wnioskodawcy o postępowaniach karnych toczących się przeciwko niemu albo o braku takich postępowań

Dokumenty potwierdzające spełnianie warunków, o których mowa w art. 34 ust. 4 pkt 1 lit. e i f albo ust. 8 lub 9 albo 11 i ust. 3 pkt 1 lit. f:

- w przypadku wnioskodawcy, który zdał egzamin brokerski:

oświadczenie o zdanym egzaminie przed Komisją Egzaminacyjną dla Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych

informacja o przebiegu dotychczasowej pracy zawodowej

świadectwa pracy, umowy agencyjne lub inne dokumenty, potwierdzające co najmniej dwuletnie doświadczenie zawodowe w zakresie ubezpieczeń zdobyte w latach 2021-2023 bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku o uzyskanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej

- w przypadku wnioskodawcy, który posiada doświadczenie zdobyte w pracy u brokera ubezpieczeniowego:

świadectwa pracy lub inne dokumenty potwierdzające, że wnioskodawca przez co najmniej 5 lat wykonywał czynności bezpośrednio związane z czynnościami brokerskimi w zakresie ubezpieczeń w latach 2018-2023 bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku

pozytywna opinia brokerów ubezpieczeniowych, pod kierunkiem których wykonywał czynności bezpośrednio związane z czynnościami brokerskimi w zakresie ubezpieczeń

- w przypadku wnioskodawcy, który ukończył uznane przez Komisję Egzaminacyjną dla Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych studia wyższe:

kopia uchwały Komisji stwierdzającej uzyskanie zwolnienia z wymogu zdawania egzaminu, o którym mowa w art. 34 ust. 11 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń

informacja o przebiegu pracy zawodowej

świadectwa pracy, umowy agencyjne lub inne dokumenty, potwierdzające co najmniej dwuletnie doświadczenie zawodowe w zakresie ubezpieczeń zdobyte w latach 2021-2023 bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku o uzyskanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej

OSOBY PODPISUJĄCE WNIOSEK (UPRAWNIONE DO REPREZENTACJI WNIOSKODAWCY)

Jan Kowalski Data i podpis

sposób reprezentacji

OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA KONTAKTY Z URZĘDEM KNF

Jan Kowalski Broker Kowalski 123456789, 987654321, [email protected]