Wniosek o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający

Naczelnik Jan Kowalski

WZÓR

Urzędu Skarbowego

w Warszawie

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

Anna Nowak / Firma Transportowa "Szybki Kurs"

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:

Kraj Polska Województwo Mazowieckie Powiat Warszawski

Gmina Warszawa Ulica Kwiatowa Nr domu 12

Nr lokalu 3 Miejscowość Warszawa Kod pocztowy 00-123

Poczta* Warszawa Adres e-mail [email protected]

Telefon* 123-456-789 Faks* 987-654-321

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj Polska Województwo Mazowieckie Powiat Warszawski

Gmina Warszawa Ulica Kwiatowa Nr domu 12

Nr lokalu 3 Miejscowość Warszawa Kod pocztowy 00-123

Poczta* Warszawa Adres e-mail [email protected]

Telefon* 123-456-789 Faks* 987-654-321

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

 Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu 0001234567

 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 123-456-78-90

6. Rodzaje wyrobów akcyzowych importowanych będących w okresie 1 miesiąca przedmiotem wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy**:

Lp. Wyroby akcyzowe Szacunkowe dane dotyczące ilości importowanych wyrobów akcyzowych będących przedmiotem wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy (w jednostkach miary stosowanych przy obliczaniu akcyzy)

WYROBY ENERGETYCZNE:

1 Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE) 1000 litrów

2 Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE) 2000 litrów

3 Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i 2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE) 500 litrów

4 Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 41, 2710 12 45 i 2710 12 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE) 3000 litrów

5 Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE) 4000 litrów

6 Olej napędowy przeznaczony do celów opałowych o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE) 1500 litrów

7 Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE) 750 litrów

8 Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE) 1000 litrów

9 Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710 19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE) 2500 litrów

10 Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25 i 2710 19 29 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje w temperaturze 250°C według metody ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE) 500 litrów

11 Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od 2710 20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje w temperaturze 250°C według metody ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE) 100 litrów

12 Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE) 1000 kg

13 Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE) 500 kg

14 Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE) 250 kg

15 Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE) 100 litrów

16 Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłączając preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych), 3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 3826 00 90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE) 50 litrów

17 Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia 20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Rady 2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków, zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE) 25 kg

NAPOJE ALKOHOLOWE:

18 Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) 100 litrów

19 Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG) 50 litrów

20 Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG) 1000 litrów

21 Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) 500 litrów

22 Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) 250 litrów

23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG) 100 litrów

WYROBY TYTONIOWE:

24 Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE) 10 000 sztuk

25 Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE) 1000 sztuk

26 Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE) 10 kg

27 Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 2011/64/UE) 5 kg

WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1‒27:

28 Nazwa wyrobu i kod CN*** Płyn do e-papierosów 100 litrów

29 Nazwa wyrobu i kod CN*** -

30 Nazwa wyrobu i kod CN*** -

31 Nazwa wyrobu i kod CN*** -

32 Nazwa wyrobu i kod CN*** -

7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

 czas nieoznaczony

 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. 2 lata

8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

 generalne

 ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

 depozyt w gotówce

 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.)

 weksel własny

 inny dokument mający wartość płatniczą

 hipoteka na nieruchomości położonej w Warszawie, o powierzchni 1000 m2, w skład której wchodzi budynek mieszkalny, dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr WA1W/00123456/7

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): 100 000 zł

9. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający 0

Warszawa, 2023-10-27 Anna Nowak

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.

Warszawa, 2023-10-27 Anna Nowak

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność¹⁾,

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu²⁾,

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych³⁾,

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka wynosi 200 000 zł⁴⁾,

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, wynosi 50%⁵⁾,

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie 50% wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.⁶⁾

Warszawa, 2023-10-27 Anna Nowak

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)