Wniosek o wymianę banknotów

Wniosek o wymianę zużytych lub uszkodzonych banknotów

2023-10-27

Wnoszę o przyjęcie do wymiany zużytych lub uszkodzonych banknotów na kwotę:

1500 zł.*)

1) Jan Kowalski Polski 87051201234

(imię i nazwisko, obywatelstwo, numer PESEL – albo data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – osoby przedstawiającej banknoty do wymiany)

2) Dowód osobisty ABC123456

(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości osoby przedstawiającej banknoty do wymiany)

3) ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 123456789

(adres zamieszkania oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby przedstawiającej banknoty do wymiany)**)

4) PL12345678901234567890123456

(nr r-ku w standardzie NRB osoby przedstawiającej banknoty do wymiany)

5) Banknoty uszkodzone w wyniku zalania.

Część banknotów jest podarta.

Banknoty są mocno zabrudzone.

(okoliczności i przyczyny uszkodzenia, rodzaj zanieczyszczenia lub uszkodzenia banknotów)

Jan Kowalski

(podpis osoby przedstawiającej banknoty do wymiany)

*) Łączna wartość banknotów nie może przekroczyć 2 000 zł.

**) Podanie numeru telefonu lub adresu e-mail jest nieobowiązkowe, ale ułatwi kontakt z wnioskodawcą w celu realizacji wniosku.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanego dalej „RODO”, Narodowy Bank Polski informuje, że:

1) administratorem danych osobowych jest Narodowy Bank Polski z siedzibą w ul. Świętokrzyska 11/21, 00-919 Warszawa (ul. Świętokrzyska 11/21, 00-919 Warszawa);

2) Narodowy Bank Polski zapewnia kontakt z inspektorem ochrony danych w Narodowy Bank Polski za pośrednictwem adresu poczty elektronicznej [email protected] lub drogą pocztową pod adresem administratora danych osobowych. Szczegółowe informacje dotyczące inspektora ochrony danych znajdują się na stronie internetowej www.nbp.pl oraz w miejscu powszechnie dostępnym w siedzibie Narodowy Bank Polski;

3) celem przetwarzania danych osobowych jest dokonanie wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

4) podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt 3, jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

5) dane osobowe będą przechowywane przez 5 lat począwszy od roku następującego po roku, w którym je zebrano;

6) dane osobowe mogą zostać przekazane upoważnionym organom publicznym, na podstawie przepisów prawa;

7) przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;

8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale stanowi warunek wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

9) dane osobowe nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania.

Jan Kowalski

(podpis osoby przedstawiającej banknoty do wymiany)