Wniosek o wymianę znaków pieniężnych

Wniosek o wymianę zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych

PKO Bank Polski S.A. 2023-10-27

PL61 1020 1013 0000 0102 0038 6784

Wym/2023/10/27/1

Wnoszę o przyjęcie do wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych na deklarowaną kwotę:

1500.50 zł.

1) Jan Kowalski 92051201357

Dowód osobisty seria ABC 123456

2) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 555-123-456

3) Firma "Kwiaciarnia Róża" ul. Polna 33, 01-002 Warszawa 123-456-78-90

1234567890 0123456789

4) PL98 1234 5678 9012 3456 7890 1234

5) Banknoty zniszczone w wyniku zalania.

Nominały: 100 zł x 10 sztuk, 50 zł x 10 sztuk.

Zniszczone w całości.

6) Proszę o kontakt telefoniczny w sprawie odbioru wymienionych banknotów.

Jan Kowalski

Potwierdza się odbiór zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych na deklarowaną kwotę 1500.50 zł.

Anna Nowak Anna Nowak

*) W przypadku podania przez osobę dokonującą wymiany znaków pieniężnych numeru telefonu lub adresu e-mail informacja o wyniku wymiany może być przesłana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:

A. Wypełnia bank przyjmujący inny niż NBP:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanego dalej „RODO”, uprzejmie informujemy, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PKO Bank Polski S.A. ul. Puławska 15, 02-515 Warszawa;

2) kontakt z inspektorem ochrony danych realizowany jest poprzez [email protected];

3) celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest dokonanie wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

4) podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt 3, jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 6 lat;

6) przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;

7) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale stanowi warunek wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania;

9) w związku z realizacją celu, o którym mowa w pkt 3, Pani/Pana dane osobowe zostaną udostępnione Narodowy Bank Polski ul. Świętokrzyska 11/21, 00-919 Warszawa Z chwilą udostępnienia Narodowy Bank Polski Pani/Pana danych osobowych, administratorem tych danych staje się Narodowy Bank Polski ul. Świętokrzyska 11/21, 00-919 Warszawa Narodowy Bank Polski zapewnia kontakt z inspektorem ochrony danych w Narodowy Bank Polski za pośrednictwem [email protected]. Szczegółowe informacje dotyczące inspektora ochrony danych znajdują się na stronie www.nbp.pl oraz w miejscu powszechnie dostępnym w siedzibie Narodowy Bank Polski. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Narodowy Bank Polski jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania obowiązku prawnego ciążącego na Narodowy Bank Polski jako administratorze danych. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez Narodowy Bank Polski przez 10 lat. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane upoważnionym organom publicznym, na podstawie przepisów prawa. W stosunku do Narodowy Bank Polski, przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane przez Narodowy Bank Polski do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania.

**) Wypełnić albo usunąć, jeżeli w banku przyjmującym nie ma inspektora ochrony danych.

B. Wypełnia oddział okręgowy NBP albo Centrala NBP:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanego dalej „RODO”, Narodowy Bank Polski informuje, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Narodowy Bank Polski ul. Świętokrzyska 11/21, 00-919 Warszawa;

2) Narodowy Bank Polski zapewnia kontakt z inspektorem ochrony danych w Narodowy Bank Polski za pośrednictwem [email protected]. Szczegółowe informacje dotyczące inspektora ochrony danych znajdują się na stronie www.nbp.pl oraz w miejscu powszechnie dostępnym w siedzibie Narodowy Bank Polski;

3) celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest dokonanie wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

4) podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt 3, jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez 10 lat;

6) Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane upoważnionym organom publicznym, na podstawie przepisów prawa;

7) przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;

8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale stanowi warunek wymiany zużytych lub uszkodzonych znaków pieniężnych waluty polskiej;

9) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym do profilowania.

Jan Kowalski