Wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe

WNIOSEK O WYPŁATĘ REFUNDACJI PODATKU VATZA DOSTARCZONE PALIWA GAZOWE W 2023 R.

UWAGA!

Informacje w tym wniosku składasz pod rygorem odpowiedzialności karnej za składaniefałszywych oświadczeń.Podstawa prawna: Dz.U. 2023 poz. 1234

Jak wypełnić wniosek

      Pisz WIELKIMI LITERAMI.      Pola wyboru zaznaczaj V lub X .

URZĄD, DO KTÓREGO SKŁADASZ WNIOSEKRefundację podatku VAT wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejscezamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT.

TWOJE DANEMożesz być wnioskodawcą, jeśli jesteś tym członkiem gospodarstwa domowego, z którym zostałazawarta umowa na dostarczenie paliwa gazowego do wskazanego poniżej gospodarstwa domowego.

Imię (imiona)ANNA MARIA

NazwiskoKOWALSKA

ObywatelstwoPOLSKIE

Numer PESEL98765432109

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli nie masz numeru PESEL.ABC 123456

DANE DO KONTAKTUDane w tej sekcji są nieobowiązkowe. Jeśli podasz adres poczty elektronicznej, zostanie na niegoprzesłana informacja o wypłacie refundacji podatku VAT.

Numer telefonu123456789

Adres poczty [email protected]

ADRES ZAMIESZKANIAWskazany adres gospodarstwa domowego musi być zgłoszony w deklaracji do centralnej ewidencjiemisyjności budynków (CEEB) wraz z głównym źródłem ogrzewania zasilanym paliwem gazowym.

Gmina / dzielnicaWARSZAWA

MiejscowośćWARSZAWA

Kod pocztowy    -00-001

UlicaJeśli Twój adres nie ma ulicy, pozostaw to pole puste.UL. KWIATOWA

Numer domu1

Numer mieszkaniaJeśli nie masz numeru mieszkania, pozostaw to pole puste.10

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANAREFUNDACJA PODATKU VATWypełnij, jeśli chcesz otrzymać przelewem refundację podatku VAT.

Numer rachunkuPL12345678901234567890123456

Imię i nazwisko właściciela rachunkuANNA MARIA KOWALSKA

RODZAJ SKŁADANEGO WNIOSKUZaznacz tylko jedną odpowiedź

     X  Składam wniosek pierwszy raz

        Składam kolejny wniosek, a dane mojego gospodarstwa domowego i jego członków się nie        zmieniły

        Składam kolejny wniosek, a dane gospodarstwa domowego lub jego członków        się zmieniły

ZAŁĄCZNIKIWypełnij i dołącz:

     załącznik nr 1, jeśli:     - składasz wniosek pierwszy raz, lub     - zmieniły się dane twojego gospodarstwa i jego członków,     załącznik nr 2, jeśli przekazana faktura obejmuje okres wykraczający poza 2023 rok,     załącznik nr 3, jeśli składasz wniosek po 31.03.2024.

Załączane dokumentyWpisz poniżej załączniki (nr 1, 1a, 1b, 2 lub 3) do wniosku oraz załączane faktury dokumentującedostarczenie paliw gazowych i dowody ich opłacenia. Dokumenty te są niezbędne do złożenia wniosku.Jeśli chcesz, możesz załączyć inne dodatkowe dokumenty.1. Załącznik nr 12. Faktura nr FV/2023/01/013. Potwierdzenie przelewu nr 12345678904. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

OŚWIADCZENIAOświadczam, że:

    wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,    wszystkie podane w załącznikach dane są zgodne z prawdą,    jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,    głównym źródłem ogrzewania mojego gospodarstwa domowego jest jedno z następujących    źródeł:    kocioł gazowy    Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 28 października 2020 r. o zmianie ustawy o podatku akcyzowym oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 2086).

WARSZAWA           data: 20.03.2024           ANNA MARIA KOWALSKA

ZAŁĄCZNIK NR 1do wniosku o wypłatę refundacji podatku vat za dostarczone paliwa gazowe

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WYLICZENIA ŚREDNIEGO DOCHODUNA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM

UWAGA!

Wypełnij, jeśli składasz wniosek pierwszy raz albo składasz wniosek kolejny raz, ale zmieniły się danedotyczące Twojego gospodarstwa domowego.

INFORMACJE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA DOMOWEGOMożesz zaznaczyć tylko jedną odpowiedź.    JednoosoboweX  Wieloosobowe    Liczba osób razem z Tobą: 3

Gospodarstwo domowe jednoosobowe: osoba fizyczna składająca wniosek o wypłatę refundacjipodatku VAT samotnie zamieszkująca i gospodarującaGospodarstwo domowe wieloosobowe: osoba fizyczna składająca wniosek o wypłatę refundacjipodatku VAT oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku,wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące.Podstawa prawna: Dz.U. 2022 poz. 123

SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO    Wpisz dane członków swojego gospodarstwa domowego. Nie wpisuj tu swoich danych (podaje     się je w głównej części wniosku w sekcji „Twoje dane”).    Jeśli członków Twojego gospodarstwa domowego jest więcej niż 6, to dodaj jeszcze jeden     załącznik nr 1 z danymi kolejnych członków.

    1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGOImię (imiona)JANNazwiskoKOWALSKINumer PESEL87654321098Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.CBA 654321

    2. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGOImię (imiona)MARIANazwiskoKOWALSKANumer PESEL76543210987Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.BCA 098765

    3. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGOImię (imiona)PIOTRNazwiskoKOWALSKINumer PESEL65432109876Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.CAB 987654

    4. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGOImię (imiona) Nazwisko Numer PESEL Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

    5. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGOImię (imiona) Nazwisko Numer PESEL Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

    6. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGOImię (imiona) Nazwisko Numer PESEL Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli nie ma numeru PESEL.

ROK KALENDARZOWY, KTÓREGO DOTYCZY DOCHÓDWpisz rok kalendarzowy, w którym osiągnięte dochody będą podstawą ustalenia przeciętnegomiesięcznego dochodu gospodarstwa domowego wnioskodawcy:    2022   2021Podstawa prawna: Dz.U. 2022 poz. 456

Rok kalendarzowy, którego dotyczy dochód2022

SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE WNIOSKODAWCY I CZŁONKÓWJEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGOGdzie odprowadzane były składki na ubezpieczenie zdrowotne w wybranym roku kalendarzowym?

Możesz zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.X  ZUSX  KRUS    innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu)    Prywatna Ubezpieczalnia Zdrowia, ul. Zdrowa 1, 00-002 Warszawa    Za mnie ani za żadnego z członków mojego gospodarstwa domowego nie były    odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne

DANE DOTYCZĄCE DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGODochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osóbsą:przychody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, o których mowa w art. 27, art. 30b, art. 30c i art. 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2647, z późn. zm.)

ALIMENTYŁączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła:          0        PLN

DOCHODY WNIOSKODAWCY LUB JEGO CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGOCzy w podanym roku kalendarzowym Ty lub członkowie Twojego gospodarstwa domowegouzyskiwaliście dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych(wymienione w art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych)?

    Tak    Jeśli zaznaczysz ten punkt, wypełnij załącznik 1a – oświadczenie o dochodach.

X  Nie

Czy w podanym roku kalendarzowym Ty lub członkowie Twojego gospodarstwa domowegouzyskiwaliście dochody z gospodarstwa rolnego?

    Tak    Jeśli zaznaczysz ten punkt, wypełnij załącznik 1b – oświadczenie o wielkości gospodarstwa    rolnego.

X  Nie

OŚWIADCZENIAOświadczam, że:

    wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,    jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WARSZAWA           data: 20.03.2024           ANNA MARIA KOWALSKA

ZAŁĄCZNIK NR 1Ado wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH LUB DOCHODACHCZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO NIEPODLEGAJĄCYCHOPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

UWAGA!

Wypełnij odrębne oświadczenia dla siebie i każdego z członków gospodarstwa domowego, jeśliosiągacie dochody inne niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osóbfizycznych (wymienione w art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych)

DANE CZŁONKA          GOSPODARSTWA          DOMOWEGO,          KTÓREGO        DOTYCZYOŚWIADCZENIEImię (imiona)JANNazwiskoKOWALSKINumer PESEL87654321098Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.CBA 654321

TREŚĆ OŚWIADCZENIAWpisz rok kalendarzowy, z którego jest ustalany przeciętny miesięczny dochód gospodarstwadomowego wnioskodawcy, czyli:   2022   2021Oświadczam, że:

     w roku 2022 osiągnęłam / osiągnąłem / wymieniony członek mojego     gospodarstwa domowego osiągnął (skreśl niepotrzebne)     dochód w wysokości 10000,        PLN     z tytułu:      rodzaj dochodu świadczenie 500+                       w wysokości                               10000,        PLN

    wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,    jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WARSZAWA           data: 20.03.2024           ANNA MARIA KOWALSKA

INFORMACJE DODATKOWEZgodnie z art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu petycji (Dz.U. z 2021 r. poz. 776) osoba fizyczna składająca wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT może dołączyć do wniosku dokumenty w języku obcym. Do takich dokumentów powinna dołączyć ich tłumaczenie na język polski.

ZAŁĄCZNIK NR 1Bdo wniosku o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGOJEGO LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY

UWAGA!

Wypełnij odrębne oświadczenia dla siebie i każdego z członków gospodarstwa domowego, jeśliosiągacie dochody z gospodarstwa rolnego.

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZYOŚWIADCZENIEImię (imiona)NazwiskoNumer PESELSeria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamośćWypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

TREŚĆ OŚWIADCZENIANależy wpisać rok kalendarzowy, z którego jest ustalany przeciętny miesięczny dochód gospodarstwadomowego wnioskodawcy, tj.:    2022   2021

Oświadczam, że:     w roku 2022      powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego      członka gospodarstwa domowego (skreśl niepotrzebne) w hektarach przeliczeniowych      ogólnej powierzchni wynosiła 0,       ha    wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,    jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WARSZAWA           data: 20.03.2024        ANNA MARIA KOWALSKA

ZAŁĄCZNIK NR 2do wniosku o wypłatę refundacji podatku vat za dostarczone paliwa gazowe

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ILOŚCI ZUŻYTYCHPALIW GAZOWYCH

UWAGA!

Wypełnij, jeżeli faktura dokumentująca dostarczenie paliw gazowych załączona do wnioskuobejmuje okres wykraczający poza rok kalendarzowy 2023.

TREŚĆ OŚWIADCZENIA    Wpisz okres w roku kalendarzowym 2023, który obejmuje faktura dokumentująca     dostarczenie paliw gazowych.    Jeśli na fakturze nie jest wyszczególniona ilość paliw gazowych za 2023 rok, oblicz ją następująco:       o podziel liczbę dni z 2023 roku, które obejmuje faktura, przez liczbę wszystkich dni, które         obejmuje faktura,       o wynik pomnóż przez ilość dostarczonych paliw gazowych, która widnieje na fakturze.

Oświadczam, że:

     w okresie od 01.01.2023   do 31.12.2023

      zużycie paliw gazowych w moim gospodarstwie domowym na podstawie dołączonej      do wniosku faktury o numerze FV/2023/01/01      wynosiło:                   2500  m3

    wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,    jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WARSZAWA           data: 20.03.2024           ANNA MARIA KOWALSKA

ZAŁĄCZNIK NR 3do wniosku o wypłatę refundacji podatku vat za dostarczone paliwa gazowe

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O INFORMACJACH NIEZBĘDNYCHDO OKREŚLENIA WYSOKOŚCI REFUNDACJI PODATKU VAT

UWAGA!

Wypełnij i dołącz do wniosków składanych po dniu 31.03.2024.Do 31.03.2024 wnioski można składać w dowolnym terminie po otrzymaniu fakturyVAT.Od 01.04.2024 wniosek może obejmować jedynie fakturę VAT otrzymaną w terminiedo 60 dni poprzedzających złożenie wniosku.

TREŚĆ OŚWIADCZENIAOświadczam, że:

     fakturę o numerze FV/2023/01/01      dokumentującą dostarczenie paliw gazowych do mojego gospodarstwa domowego,      otrzymałam/otrzymałem w dniu 15.01.2023    wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,     jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WARSZAWA           data: 20.03.2024           ANNA MARIA KOWALSKA