Wniosek o wypłatę rekompensaty

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Energii

z dnia 22.03.2023 (poz. 595)

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ REKOMPENSATY

WNIOSEK O WYPŁATĘ REKOMPENSATY, O KTÓREJ MOWA W ART. 12 UST. 1 USTAWY Z DNIA 15.09.2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH PŁATNOŚCI (Dz. U. poz. 2127)

Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek¹)

1234567890

Oznaczenie podmiotu uprawnionego (nazwa firmy)³)

Ciepłe Kaloryfery Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

123-456-789

Styczeń 2023

Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w źródłach ciepła opalanych gazem ziemnym lub olejem opałowym, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 15.09.2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych płatności, zwanej dalej „ustawą” [zł/GJ] 150.50

Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w pozostałych źródłach, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 2 ustawy 120.75 [zł/GJ]

Oświadczam, że podmiot uprawniony nie skorzystał ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy tak/nie**

Oświadczam, że został wypełniony obowiązek, o którym mowa w art. 55 ust. 3 pkt 2 ustawy tak/nie/nie dotyczy**

WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ ŁĄCZNEJ REKOMPENSATY

DLA WSZYSTKICH ŹRÓDEŁ CIEPŁA OBJĘTYCH WNIOSKIEM [zł] 125000.00

123456789012345678901234567

Styczeń 2023

23.00 10000

Elektrociepłownia Miejska Styczeń

ul. Energetyczna 1, 80-000 Gdańsk

źródła CN7) CNR13)

ciepła lub CC CM [zł/m PSC PMZ CCR CMR [zł/m3 SC14) SM15) SCR16) SMR17) CT18) CR19) W20) T21) R22)

grupy ciepłownicz

ciepła ym

Gaz

ziemny 01.01.2023

lub olej Pozostałe 01.01.2023

opałowy

1

2

3

4

5

6

Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłaty REKOMPENSATY (np. informacja o uwzględnionych kosztach uzasadnionych)

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że ceny lub stawki opłat, za Styczeń 2023, stosowane względem odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych płatności, zostały zastosowane zgodnie z art. 3 ust. 3 tej ustawy. ***

Jan Kowalski Warszawa 24.04.2023 podpis***

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Jan Kowalski

Warszawa 24.04.2023 podpis****

1. PGE Polska Grupa Energetyczna

2. Prezes Urzędu Regulacji Energetyki

O b j a ś n i e n i a:

* We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy firmy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika), nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty, ani jednostek.

** Niepotrzebne skreślić.

*** W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

**** W przypadku gdy wniosek jest składany przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

1) Prezes Urzędu Regulacji Energetyki albo Wojewoda.

2) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.

4) Należy podać tylko jeden adres e-mail.

5) CC – cena ciepła [zł/GJ].

6) CM – cena za zamówioną moc cieplną [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

7) CN – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin ‒ wyrażoną odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę.

8) PSC – planowana roczna sprzedaż ciepła we wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [GJ].

9) PMZ – planowana wielkość zamówionej mocy cieplnej uwzględniona w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

10) PSN – planowana roczna ilość nośnika ciepła dostarczanego do sieci ciepłowniczych w celu napełniania i uzupełniania ubytków tego nośnika w tych sieciach oraz sprzedaży tego nośnika odbiorcom, uwzględniona w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [w metrach sześciennych lub w tonach].

11) CCR – cena ciepła obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ].

12) CMR – cena za zamówioną moc cieplną obliczoną na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

13) CNR – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin obliczoną na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą ‒ wyrażona odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę.

14) SC – stawka opłaty za ciepło [zł/GJ].

15) SM – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną [zł/MW].

16) SCR – stawka opłaty za ciepło obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ].

17) SMR – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

18) CT – średnia cena wytwarzania ciepła dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła obliczona przez podmiot uprawniony na podstawie wielkości z zatwierdzonej taryfy lub wyznaczona na podstawie kalkulacji cen lub stawek opłat zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 46 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.) [zł/GJ].

19) CR – średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła, o której mowa w art. 3 ust. 3, z uwzględnieniem art. 3 ust. 4 i 5 ustawy [zł/GJ].

20) W – ilość sprzedanego ciepła z danego źródła ciepła lub z grupy źródeł ciepła, w miesięcznym okresie rozliczeniowym (za miesiąc kalendarzowy, zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy), dla odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [GJ].

21) T – stawka podatku od towarów i usług dla dostaw ciepła [%].

22) R– kwota rekompensaty dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła za dany miesiąc [zł].