Wniosek o wypłatę równoważnika z tytułu dojazdu do miejsca pełnienia służby

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 22.05.2018

WZÓR

................................................. (Jan Kowalski)

.......................................................... (Starszy Specjalista)

.......................................................... (Warszawa)

..........................................................

.......................................................... (ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

WNIOSEK O WYPŁATĘ RÓWNOWAŻNIKA Z TYTUŁU DOJAZDU DO MIEJSCA PEŁNIENIA SŁUŻBY

Wnoszę o wypłatę równoważnika z tytułu dojazdu do miejsca pełnienia służby za czerwiec 2023 z miejscowości Warszawa (Warszawa) do miejscowości Kraków **) (Kraków)

Oświadczam, że:

1. Dojeżdżam do miejscowości pełnienia służby samochodem.

2. Nie posiadam lokalu mieszkalnego i nie zamieszkuję (dotyczy to również mojego małżonka) w miejscowości, w której pełnię służbę, ani w miejscowości pobliskiej. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości zamieszkania do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi 280 km**).

3. Nie otrzymuję równoważnika pieniężnego z tytułu przeniesienia do innej miejscowości na podstawie art. 15 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o służbie cywilnej (Dz.U. z 2008 r. poz. 2277, z późn. zm.).

4. Czas dojazdu publicznymi środkami transportu zbiorowego, przewidziany w rozkładzie jazdy od stacji (przystanku) zlokalizowanej najbliżej miejsca zamieszkania do stacji (przystanku) zlokalizowanej najbliżej miejsca pełnienia służby, łącznie z przesiadkami, wynosi 4 godziny **) w obie strony.

5. Najniższa cena biletu jednorazowego na przejazd środkami komunikacji publicznej z miejscowości Warszawa do miejscowości Kraków wynosi 120 zł oraz z miejscowości Kraków do miejscowości Warszawa wynosi 115 zł***).

6. Najniższa cena biletu jednorazowego na przejazd w klasie drugiej pociągu osobowego w regionie, na trasie o długości odpowiadającej najkrótszej odległości drogą publiczną między miejscowością Warszawa a miejscowością Kraków wynosi 90 zł oraz między miejscowością Kraków a miejscowością Warszawa wynosi 85 zł***).

7. Na trasie między miejscowością Warszawa a miejscowością Kraków nie obowiązuje**) okresowy bilet imienny, którego cena wynosi 0 zł****).

8. Informacje dodatkowe: Dojazd samochodem jest konieczny ze względu na nieregularne godziny pracy. Posiadam ważne prawo jazdy kategorii B. Koszty paliwa pokrywam samodzielnie.

9. Przedkładam następujące dokumenty: Kopia prawa jazdy. Potwierdzenie przelewu za paliwo. Mapa z zaznaczoną trasą dojazdu.

............................................................. (25.07.2023 i podpis)

*) Niepotrzebne skreślić. **) Właściwe wypełnić. ***) Należy wypełnić w przypadku funkcjonariuszy dojeżdżających do miejsca pełnienia służby prywatnym pojazdem mechanicznym. ****) Należy wypełnić w przypadku, gdy dokumentem potwierdzającym poniesienie kosztów dojazdu są bilety jednorazowe.