Wniosek o wypłatę równoważnika za przejazd

Prawo: finansowe
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumentacja, podpisy, potwierdzenie, przejazd, rejestracja, wniosek, wnioskodawca, wypłata, zryczałtowany równoważnik pieniężny, zwrot kosztów

Wniosek o wypłatę równoważnika za przejazd jest dokumentem składanym w celu uzyskania zwrotu kosztów poniesionych na dojazdy związane z wykonywaną działalnością służbową. Wypełniający formularz musi podać szczegółowe informacje dotyczące przejazdów oraz przedstawić odpowiednie dowody, takie jak bilety czy paragony. Wniosek powinien być złożony w odpowiednim terminie i zgodnie z obowiązującymi procedurami.

(starszy aspirant Jan Kowalski)

Komenda Miejska Policji w Krakowie

WNIOSEK

o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego za przejazd

1. Proszę o wypłacenie zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w zamian za przysługujący w roku 2024 przejazd, z uwzględnieniem następujących osób:

Lp. Nazwisko Stopień Data urodze- Dokładna nazwa % zniżki Należność Podatek Do

i imię pokrewieństwa nia osoby szkoły dziecka w złotych wypłaty

uprawnionej (jeśli ukończyło

do wypłaty 18 lat) zryczałtowa-

nego równo-

ważnika pie-

niężnego za

przejazd

1 wnioskodawca

2 Kowalska Anna żona 12.05.1985

3 Kowalski Piotr syn 20.03.2010 Szkoła Podstawowa nr 5 w Krakowie

RAZEM:

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymienione osoby:

1) nie korzystały - korzystały* z prawa przejazdu na koszt Policji;

2) spełniają warunki, określone w art. 50 ustawy z dnia 24 maja 2001 r. o służbie funkcjonariuszy Policji oraz Straży Granicznej (Dz.U. z 2018 r. poz. 962, z późn. zm.), uprawniające je do przejazdu na koszt Policji.

15.10.2024 [podpis nieczytelny]

_____________

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

1. Na podstawie art. 50 ustawy z dnia 24 maja 2001 r. o służbie funkcjonariuszy Policji oraz Straży Granicznej (Dz.U. z 2018 r. poz. 962, z późn. zm.), prawo do przejazdu na koszt Policji przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzie- ciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:

1) nie przekroczyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów, albo

2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wie- ku określonego w pkt 1.

2. Stwierdzam, że wyżej wymienione osoby nie otrzymały zwrotu kosztów przejazdu przysługującego w roku 2024.

3. Wniosek niniejszy zarejestrowano w rejestrze ewidencji wypłaconych kosztów przejazdu i równoważni- ków za przejazd jednostki organizacyjnej.

16.10.2024 [podpis nieczytelny]

4. Do wypłaty kwotę złotych 1500,00 zł (słownie: tysiąc pięćset złotych 00/100).

Należność odnotowano w karcie uposażenia.

17.10.2024 [podpis nieczytelny]

5. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym i zatwierdzono do wypłaty.

18.10.2024 [podpis nieczytelny] [podpis nieczytelny]

6. Pokwitowanie odbioru

Kwotę złotych 1500,00 zł (słownie złotych: tysiąc pięćset złotych 00/100)

otrzymałem dnia 19.10.2024.

[podpis nieczytelny]

Złożenie wniosku o wypłatę równoważnika za przejazd stanowi ważny krok w procesie uzyskania zwrotu kosztów podróży służbowych. Po złożeniu dokumentu niezbędne jest oczekiwanie na analizę i decyzję w sprawie wypłaty środków. Pamiętaj, że kompletność i poprawność wniosku mogą wpłynąć na jego szybkie rozpatrzenie.