Wniosek o wypłatę świadczenia wyrównawczego

z dnia 2023-10-26 (Dz. U. poz. 1234)

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 15A UST. 1 USTAWY Z DNIA 2023-09-15

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 15A UST. 1 USTAWY Z DNIA 2023-09-15 O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 15A UST. 1 USTAWY Z DNIA 2023-09-15 O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 2023-09-20 poz. 1876, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”

1. Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek o wypłatę świadczenia wyrównawczego

2. Oznaczenie podmiotu uprawnionego do świadczenia wyrównawczego (Elektrociepłownia Miejska Sp. z o.o.)

3. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowe

4. 1234567890

5. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowe

6. Wrzesień 2023

7. 1234.56

8. 5678.90

9. 1314.78

10. 4545.12

11. 7878.34

12. 0909.56

13. 3434.78

14. Brak uwag

Elementy składowe wzoru, o którym mowa w art. 15a ust. 2 pkt 1 ustawy

15. Energia cieplna 16. Wrzesień 2023 17. 123.45 18. 456.78 19. 789.01 20. 101.23 21. 123.45 22. 456.78 23. 789.01 24. 101.23 25. 123.45 26. 456.78 27. 789.01 28. 101.23

Elementy składowe wzoru, o którym mowa w art. 15a ust. 2 pkt 2 ustawy

29. Moc cieplna 30. Wrzesień 2023 31. 123.456 32. 456.789 33. 789.012 34. 101.234 35. 123.456 36. 456.789 37. 789.012 38. 101.234 39. 123.456

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 2017-06-01 – Kodeks karny oświadczam, że ceny lub stawki opłat, za okres objęty wnioskiem o wypłatę świadczenia wyrównawczego, stosowane względem odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 2023-09-15 o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zostały zastosowane zgodnie z art. 3 tej ustawy

Jan Kowalski

Warszawa 2023-10-27

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO

Jan Kowalski Warszawa 2023-10-27

Załączniki do wniosku o wypłatę świadczenia wyrównawczego

Obj aśn ien i a:

1) We wniosku należy wpisywać tylko liczby (poza nazwą przedsiębiorstwa oraz podmiotu, do którego jest kierowany wniosek, adresem siedziby przedsiębiorstwa, adresem poczty elektronicznej przedsiębiorstwa, miesiącem oraz innymi informacjami niezbędnymi do obliczenia i wypłaty świadczenia wyrównawczego) z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, z wyjątkiem wartości dotyczącej wielkości zamówionej mocy cieplnej, którą wyraża się liczbowo z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

2) Prezes Zarządu albo Dyrektor albo Kierownik albo Specjalista.

3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.

4) Należy wpisać tylko cyfry (bez odstępów i znaków specjalnych).

5) Należy podać tylko jeden adres e-mail.

6) CC – należy podać 123456.

7) CM – należy podać 654321.

8) CN – należy podać 789012.

9) CCR – należy podać 345678.

10) CMR – należy podać 901234.

11) CNR – należy podać 567890.

12) Wc – należy podać 123456.

13) Wm – należy podać 654321.

14) Wn – należy podać 789012.

15) WR – należy wpisać 345678.

16) T – należy podać 901234.

17) KSW – należy podać 567890.

18) SC – należy podać 123456.

19) SM – należy podać 654321.

20) SCR – należy podać 789012.

21) SMR – należy podać 345678.

22) W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez Prezesa Zarządu albo Dyrektora, a pełnomocnictwo albo uchwała nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwo albo uchwała.