Wniosek o wypłatę zaliczki

Warszawa, dnia 25.08.2023 roku

Elektro-Bud Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12

00-123 Warszawa

(dalej: "Przedsiębiorca")

Generalny Dyrektor Dróg Krajowych

i Autostrad

Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych

i Autostrad Oddział w Krakowie

ul. Mogilska 25

EB/2023/08/25

WNIOSEK

o wypłatę zaliczki

Niniejszym, działając na podstawie art. 6 ustawy z dnia 28 czerwca 2012 roku o spłacie niektórych niezaspokojonych należności przedsiębiorców, wynikających z realizacji udzielonych zamówień publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 227) wnoszę o wypłatę zaliczki w kwocie 50 000 (słownie: pięćdziesiąt tysięcy) złotych stanowiącą 50% przysługującej przedsiębiorcy (dalej: "Przedsiębiorca") Elektro-Bud Sp. z o.o. od Drogbud SA (dalej: "Wykonawca"), będącego wykonawcą zamówienia publicznego na roboty budowlane polegające na budowie odcinka autostrady A4 Kraków-Katowice (dalej: "Zamówienie publiczne") należności umieszczonej na liście, o której mowa w art. 5 ust. 3 Ustawy, w kwocie 100 000 (słownie: sto tysięcy) za zrealizowane i odebrane prace polegające na wykonaniu instalacji elektrycznej na odcinku 1 km wykonane na podstawie umowy zawartej dnia 15.03.2023 roku w związku z realizacją Zamówienia publicznego.

UZASADNIENIE

Należność przysługująca Przedsiębiorcy od Wykonawcy została umieszczona na liście, o której mowa w art. 5 ust. 3 Ustawy, w kwocie 100 000 złotych. Należność ta jest stwierdzona dokumentem określonym w art. 6 Ustawy załączonym do niniejszego wniosku.

Mając powyższe na uwadze, wnoszę jak w petitum.

.......................................................................

(podpis Przedsiębiorcy lub osoby

uprawnionej do reprezentacji Przedsiębiorcy)

Załączniki:

1. Orzeczenie sądu stwierdzające należność albo spis wierzycieli w postępowaniu upadłościowym.

2. Oświadczenie o zrealizowaniu i odebraniu prac.

3. Oświadczenie o braku zabezpieczenia należności gwarancją udzieloną przez Wykonawcę i braku zaspokojenia należności przez Wykonawcę.