Wniosek o wyrejestrowanie kasy z ewidencji kas

Załącznik nr 123/2024

WZÓR

WNIOSEK O WYREJESTROWANIE KASY Z EWIDENCJI KAS

I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

Naczelnik urzędu skarbowego, do którego jest składany wniosek:

II. DANE PODATNIKA¹⁾

Identyfikator podatkowy NIP podatnika: 123-456-78-90

Nazwa²⁾/Nazwisko i pierwsze imię³⁾: Kwiaciarnia "Różany Zakątek"/Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie Gmina/Dzielnica: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 5

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-123 Telefon: 123-456-789

Adres e-mail: [email protected]

III. TREŚĆ WNIOSKU

Zwracam się z wnioskiem o wyrejestrowanie kasy rejestrującej o parametrach określonych w części IV z powodów wskazanych w części VI.

IV. PARAMETRY KASY REJESTRUJĄCEJ, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

Numer unikatowy: ABC-123-DEF-456

Numer fabryczny: GHI-789-JKL-012

Numer ewidencyjny: MNO-345-PQR-678

Data fiskalizacji: 2023-01-15

Adres miejsca instalacji kasy⁴⁾: Kwiatowa 12/5, 00-123 Warszawa

V. RODZAJ KASY REJESTRUJĄCEJ, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK⁵⁾

   o Kasa on-line

   o Kasa z elektronicznym zapisem kopii

   o Kasa z papierowym zapisem kopii

VI. POWÓD WYREJESTROWANIA⁵⁾

   o Zakończenie pracy w trybie fiskalnym

   o Zakończenie działalności gospodarczej

   o Uszkodzenie kasy

   o Kradzież kasy

   o Inne utracenie kasy

VII. OŚWIADCZENIE PODATNIKA

A. Oświadczam⁵⁾, że:

   o Nie korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy

   o Korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy

   o Korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy i zakończyłem działalność gospodarczą w okresie 3 lat od dnia rozpoczęcia prowadzenia ewidencji sprzedaży, w związku z tym zwracam na rachunek urzędu skarbowego ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości określonej w części B.

B. Wysokość ulgi do zwrotu (wypełnia się w przypadku zaznaczenia w części A opcji „Korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy i zakończyłem działalność gospodarczą w okresie 3 lat od dnia rozpoczęcia prowadzenia ewidencji sprzedaży, w związku z tym zwracam na rachunek urzędu skarbowego ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości określonej w części B”):

VIII. DATA I MIEJSCE SPORZĄDZENIA WNIOSKU ORAZ PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK⁶⁾

Data (dd-mm-rrrr): 2024-03-15

Miejsce: Warszawa

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Podpis:

IX. ADNOTACJE URZĘDU

1. Nr dokumentu: US/1234/2024

2. Data przyjęcia dokumentu (dzień, miesiąc, rok): 2024-03-18

3. Data dokonania czynności wyrejestrowania kasy/kas wskazanych we wniosku podatnika: 2024-03-20

4. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika sporządzającego adnotację: Anna Nowak, Inspektor

Objaśnienia

   1) W danych adresowych należy wskazać: a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną, b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

   2) Wypełnić w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

   3) Wypełnić w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

   4) W przypadku kasy przenośnej wskazać: a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną, b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

   5) Zaznaczyć właściwe.

   6) W przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną – imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji podatnika składającego wniosek.