Wniosek o wystąpienie do obcego państwa o dochodzenie zabezpieczenie należności pieniężnych

ul. Słoneczna 12/300-123 Warszawa2023-10-26

F/22/10/2023

Elektrownia S.A.ul. Energetyczna 4580-234 Gdańsk

(58) 123 45 67(22) 765 43 21

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIEDO OBCEGO PAŃSTWA O DOCHODZENIE/ZABEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

Ja, niżej podpisany(­na) Jan Kowalski,

działając z upoważnienia ww. wierzyciela, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", o spowodowanie:– ściągnięcia należności objętych załączonym tytułem wykonawczym nr F/22/10/2023 z dnia 2023-05-15 (warunki określone w art. 66w § 1 ustawy zostały spełnione),– zabezpieczenia należności objętych załączonym tytułem wykonawczym/zarządzeniem zabezpiecze­nia nr F/22/10/2023 z dnia 2023-05-15 (oświadczenie, iż zostały spełnione warunki do dokonania zabezpieczenia, przekazuje się w załączeniu)

przez ul. Wiejska 1, 00-902 Warszawa.

Proszę o przekazanie całej wyegzekwowanej kwoty należności na rachunek bankowy:

12 3456 7890 0987 6543 2109 8765

Bank PKO BP S.A.

Jan Kowalski

Elektrownia S.A.

strona 2

Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek

a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosekAnna Nowak, ul. Kwiatowa 7, 34-567 Wrocław, 1980-03-12

b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. aZakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o., ul. Fabryczna 10, 12-345 Miasto, KRS 123456789

c) Oznaczenie współzobowiązanegoTomasz Wiśniewski, ul. Polna 2/4, 67-890 Wieś, 1975-11-20

d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienieFirma "Beta" S.A., ul. Handlowa 5, 90-123 Gmina, KRS 987654321

e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a – dBrak

Inne informacjeBrak

*) Niepotrzebne skreślić.**) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres oraz datę urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres.

strona 3

Informacje dotyczące należności pieniężnych

Rodzaj należności pieniężnej (wymienionej w art.2 § 1 pkt 8 lit. a­h i pkt 9 ustawy) Kwota należności głównej 1), 2) Kwota odsetek 1), 2) Kwota kosztów egzekucyjnych i kosztów upomnienia 1), 2) Kwota innych należności (wymienionych w art.2 § 1 pkt 8 lit. g) związanych z należnością wymienioną w kol. 11), 2), 3) Kwota należności ogółem 2) Termin, od którego można dochodzić/ zabezpieczyć należności 4) Data doręczenia tytułu wykonawczego/ zarządzenia zabezpieczającego 4) Termin, od którego można dochodzić/ zabezpieczyć należności 4) Oznaczanie tytułu wykonawczego/ zarządzenia zabezpieczającego Szczegółowe informacje o załączonych dokumentachZaległy czynsz 15000.00 500.00 200.00 0.00 15700.00 2023-01-15 2023-02-15 2023-01-15 F/22/10/2023 Załączono umowę najmu oraz wezwanie do zapłaty.

1) Jeżeli wniosek dotyczy kilku należności dochodzonych od tego samego zobowiązanego, należy je wykazać w odrębnych wierszach.2) Kwota wyrażona w złotych.3) Należy dodatkowo określić rodzaj należności.4) Niepotrzebne skreślić.