Wniosek o zmianę wpisu biura usług płatniczych w rejestrze

ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa, 25.08.2023

Komisja Nadzoru Finansowego ul. Madalińskiego 10 02-513 Warszawa

WNIOSEK DO KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO O ZMIANĘ WPISU BIURA USŁUG PŁATNICZYCH W REJESTRZE DOSTAWCÓW USŁUG PŁATNICZYCH I WYDAWCÓW PIENIĄDZA ELEKTRONICZNEGO

Podstawa prawna: art. 139 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych.

I. Wnioskodawca

Imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej – przedsiębiorcy prowadzącego jednoosobową Jan Kowalski działalność gospodarczą)

Nazwa (firma) wnioskodawcy FinTech Solutions Sp. z o.o.

Numer wpisu w rejestrze dostawców usług płatniczych i wydawców pieniądza RSP/2023/1234 elektronicznego

II. Zakres zmian (zaznaczyć i wypełnić właściwe)

Nazwa (firma) biura usług płatniczych FinTech Solutions Sp. z o.o.

Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres (w przypadku podania miejsca zamieszkania i adresu, KNF przyjmuje, że siedziba i adres są tożsame z miejscem zamieszkania i jego adresem)

Kraj Polska

Miejscowość, kod pocztowy, poczta Warszawa, 02-513

Ulica, nr budynku/nr lokalu ul. Nowogrodzka 22/1

Adres głównego miejsca wykonywania działalności

Miejscowość, kod pocztowy, poczta Warszawa, 02-513

Ulica, nr budynku/nr lokalu ul. Nowogrodzka 22/1

Agenci, za pośrednictwem których biuro usług płatniczych świadczy usługi płatnicze (w przypadku zmian należy wypełnić załącznik 1A)

Dane kontaktowe wnioskodawcy:

Imię Anna

Nazwisko Nowak

Numer telefonu +48 123 456 789

Adres poczty elektronicznej osoby uprawnionej do jego reprezentowania [email protected] (e-mail)

Adres wnioskodawcy wskazany do doręczeń korespondencji w formie ul. Nowogrodzka 22/1, 02-513 Warszawa pisemnej

III. Załączniki do wniosku

Wnioskodawca załącza do wniosku (zaznaczyć właściwe):

Załącznik 1A zawierający dane dotyczące agentów oraz zawiadomienie o zamiarze świadczenia usług za pośrednictwem agentów, o którym mowa w art. 85 ust. 2 w związku z art. 121 ustawy o usługach płatniczych (jeżeli wnioskowane zmiany dotyczą agentów)

Załącznik 1B zawierający dane dotyczące oddziałów (jeżeli wnioskowane zmiany dotyczą oddziałów)

Dokument potwierdzający uiszczenie opłaty skarbowej za wpis do rejestru (jeżeli opłata jest wymagana)

Jeżeli wnioskodawca działa w sprawie przez pełnomocnika:

dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa

dokument potwierdzający uiszczenie opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku z prowadzeniem postępowania rejestrowego oraz ze sprawowaniem nadzoru nad biurami usług płatniczych przez Komisję Nadzoru Finansowego

[Tekst klauzuli informacyjnej bez zmian]

................................................................... (podpis* wnioskodawcy lub ustanowionego w sprawie pełnomocnika)

*W przypadku wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną i niedziałającego przez pełnomocnika wniosek podpisywany jest zgodnie z zasadami reprezentacji podmiotu, a podpis należy uzupełnić o Imię i Nazwisko oraz funkcję podpisującego wniosek.

Załącznik 1A – dane dotyczące agentów (należy zaznaczyć i wypełnić, jeżeli wnioskowane zmiany dotyczą agentów; w przypadku większej liczby agentów należy wypełnić załącznik 1A kilkukrotnie)

Zmiana dotyczy (zaznaczyć właściwe):

danych agenta dodania nowego agenta wykreślenia agenta wpisanego

Imię i nazwisko agenta (w przypadku osoby fizycznej – przedsiębiorcy prowadzącego Tomasz Nowicki jednoosobową działalność gospodarczą)

Nazwa (firma) agenta (w przypadku dodania lub wykreślenia agenta wypełnić p. 1; 1. Płatności Online w przypadku zmiany w tym zakresie danych agenta wpisanego w p. 1 wpisać dotychczasową, a w p. 2. – 2. Nowe Płatności nową nazwę/firmę)

Numer wpisu agenta w rejestrze dostawców usług płatniczych i wydawców pieniądza RSA/2022/5678 elektronicznego (nie dotyczy dodania nowego agenta)

Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres (w przypadku podania miejsca zamieszkania i adresu, KNF przyjmuje, że siedziba i adres są tożsame z miejscem zamieszkania i jego adresem)

Kraj Polska

Miejscowość, kod pocztowy, poczta Kraków, 30-001

Ulica, nr budynku/nr lokalu ul. Floriańska 10/5

Adres głównego miejsca wykonywania działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeżeli zmiany dotyczą tych danych agenta wpisanego)

Miejscowość, kod pocztowy, poczta Kraków, 30-001

Ulica, nr budynku/nr lokalu ul. Floriańska 10/5

Informacje wymagane w związku z zawiadomieniem o zamiarze świadczenia usług za pośrednictwem agentów, o którym mowa w art. 85 ust. 2 w związku z art. 121 ustawy o usługach płatniczych (wypełnić w przypadku dodania nowego agenta)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1234567890 agenta (jeżeli taki posiada)

Osoby zarządzające agentem (dotyczy podmiotów posiadających organ zarządzający)

Imiona i nazwiska Funkcje

Adam Małysz Dyrektor

Załącznik 1B – dane dotyczące oddziałów (należy zaznaczyć i wypełnić, jeżeli zmiany dotyczą oddziałów; w przypadku większej liczby oddziałów należy wypełnić załącznik 1B kilkukrotnie)