Wniosek o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

Naczelnik Jan Kowalski

Urzędu Skarbowego

w Warszawie, ul. Marszałkowska 1

WNIOSEK

o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

UWAGA:

1) wniosek składa się z 3 części – w zależności od podmiotu należy wypełnić tylko jedną z nich

2) we wniosku należy wpisać tylko te dane, które uległy zmianie, z wyjątkiem pkt 1 i pkt 2 lit. a, które w każdej

z części są obligatoryjne

CZĘŚĆ I

Dotyczy podmiotu krajowego

1. Oznaczenie decyzji o wpisie do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych (numer, data,

organ wydający) US/1234/2022 z dnia 15.03.2022, Urząd Skarbowy w Warszawie

2. Imię i nazwisko lub nazwa

a) dane aktualnie wskazane w rejestrze Tytoniowa Spółka z o.o.

b) dane nowe (należy wypełnić tylko w sytuacji, gdy dane uległy zmianie) Tytoniowa Spółka Akcyjna

3. Adres zamieszkania lub adres siedziby

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

22 123 45 67

500 123 456

[email protected]

4. Adres do korespondencji, o ile jest inny niż wskazany w pkt 3

ul. Kwiatowa 5, 01-234 Warszawa

22 987 65 43

700 987 654

[email protected]

5. Informacja o wpisie do rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**

Krajowy Rejestr Sądowy (KRS)

Numer wpisu: 0001234567

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG)

6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 123-456-78-90

7. Miejsce i adres wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego***

ul. Fabryczna 1, 02-345 Warszawa

8. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju***

ul. Magazynowa 2, 03-456 Warszawa

9. Rodzaj działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego, którą zamierza prowadzić

podmiot**

sprzedaż na terytorium kraju

eksport

dostawa wewnątrzwspólnotowa

nabycie wewnątrzwspólnotowe

import

zużycie

przetwarzanie wraz z informacją, na czym będzie polegało przetwarzanie: suszenie, cięcie, mieszanie

10. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.)

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**

generalne1)

ryczałtowe**

zabezpieczenie ryczałtowe, o którym mowa w art. 65 ust. 9a ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym2)

zabezpieczenie ryczałtowe, o którym mowa w art. 65 ust. 9b ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym3)

b) forma zabezpieczenia akcyzowego zgodnie z art. 67 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym**

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

Miejsce położenia ul. Grunwaldzka 20, 04-567 Warszawa

Powierzchnia 1000 m2

Numer księgi wieczystej WA1W/00123456/7

Deklarowana wartość rynkowa 2 000 000 zł

Zabezpieczenie akcyzowe stanowić będzie 50% wymaganego zabezpieczenia

akcyzowego

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) 100 000

Warszawa, 20.10.2023

Anna Nowak

podpis wnioskodawcy

CZĘŚĆ II

Dotyczy przedsiębiorcy zagranicznego posiadającego oddział z siedzibą na terytorium kraju,

utworzony na warunkach i zasadach określonych w ustawie z dnia 6 marca 2018 r. o zasadach

uczestnictwa przedsiębiorców zagranicznych i innych osób zagranicznych

w obrocie gospodarczym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 649)