Wniosek o zmianę wpisu w rejestrze dostawców usług płatniczych

Warszawa, 2023-10-26

Komisja Nadzoru Finansowegoul. Madalińskiego 2902-513 Warszawa

WNIOSEKDO KOMISJI NADZORU FINANSOWEGOO ZMIANĘ WPISU DOSTAWCY ŚWIADCZĄCEGO WYŁĄCZNIEUSŁUGĘ DOSTĘPU DO INFORMACJI O RACHUNKUW REJESTRZE DOSTAWCÓW USŁUG PŁATNICZYCHI WYDAWCÓW PIENIĄDZA ELEKTRONICZNEGO(dotyczy wyłącznie danych związanych z działalnością na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)

Podstawa prawna: art. 139 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych.

I. Wnioskodawca

Jan KowalskiFinTech Solutions Sp. z o.o.KRS 0000123456

II. Zakres zmian (zaznaczyć i wypełnić właściwe)

FinTech Solutions Sp. z o.o.ul. Nowogrodzka 1/3Polskaul. Marszałkowska 100ul. Grzybowska 62ul. Piękna 2/4ul. Elektoralna 12ul. Twarda 50Agenci, za pośrednictwem których dostawca świadczy usługi płatnicze(w przypadku zmian należy wypełnić załącznik 1A)Oddziały, poprzez które dostawca świadczy usługi płatnicze (w przypadku zmian należywypełnić załącznik 1B)

III. Załączniki do wniosku

Wnioskodawca załącza do wniosku (zaznaczyć właściwe):Załącznik 1A zawierający dane dotyczące agentów (jeżeli wnioskowane zmiany dotycząagentów)Załącznik 1B zawierający dane dotyczące oddziałów (jeżeli wnioskowane zmiany dotycząoddziałów)Dokument potwierdzający uiszczenie opłaty skarbowej za wpis do rejestru (jeżeli opłatajest wymagana)Jeżeli wnioskodawca działa w sprawie przez pełnomocnika:dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwadokument potwierdzający uiszczenie opłaty skarbowej za złożenie dokumentustwierdzającego udzielenie pełnomocnictwaul. Krucza 26 555-444-333

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku z prowadzeniempostępowania rejestrowego oraz ze sprawowaniem nadzoru nad dostawcami świadczącymiwyłącznie usługę dostępu do informacji o rachunku przez Komisję Nadzoru Finansowego

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danychosobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L Nr 119 z 4 maja 2016 r., str. 1, ze zm.)(„RODO”), informuje się, że:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Komisja Nadzoru Finansowego.Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, kierując korespondencję na adres:ul. Madalińskiego 29, 02-513 Warszawa lub pocztą elektroniczną na adres:[email protected]

2. Administrator zapewnia kontakt z Inspektorem Ochrony Danych (IOD) za pośrednictwem pocztyelektronicznej pod adresem: [email protected] lub drogą pocztową na adres korespondencyjnyadministratora. Z IOD można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczącychprzetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych zich przetwarzaniem.

3. Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO,tj. niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,w związku z:a) art. 117b ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (j.t. Dz. U. z 2022 r.poz. 2360);b) art. 117d ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (j.t. Dz. U. z 2022 r.poz. 2360);c) art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (j.t. Dz. U. z 2022 r.poz. 2360);d) ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (j.t. Dz. U.z 2020 r. poz. 164 ze zm.) oraz z przyjętych na jej podstawie przepisów archiwizacyjnych

8:00 - 16:00 8:00 - 16:00 8:00 - 16:00 8:00 - 16:00Finansowego.

4. Dane będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rejestrowego w zakresie dostawcówświadczących wyłącznie usługę dostępu do informacji o rachunku (pkt. 3 lit. a), w celuarchiwizacji dokumentacji (pkt 3 lit. d) oraz, po uzyskaniu wpisu do rejestru (pkt. 3. lit. c), wcelu sprawowania nadzoru nad dostawcami świadczącymi wyłącznie usługę dostępu doinformacji o rachunku. (pkt. 3 lit. b).

5. Państwa dane osobowe mogą być przekazywane do organów administracji publicznej lub innychpodmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadaniarealizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, podmiotomświadczącym usługi na rzecz Administratora, w tym usługi z zakresu informatycznego oraz wramach przesyłanej korespondencji, w tym podmiotom zapewniającym usługi doręczeń przyużyciu środków komunikacji elektronicznej.

6. Administrator danych nie planuje przekazywać Państwa danych osobowych odbiorcomw państwach trzecich (spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego) lub organizacjommiędzynarodowym.

7. Dane osobowe mogą być przetwarzane do 20 lat, przy czym po wskazanym okresie podlegająarchiwizacji z uwzględnieniem obowiązków wynikających z przepisów archiwizacyjnychokreślających okresy przechowywania dokumentacji w Urzędzie Komisji Nadzoru Finansowego.

8. Z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Państwu prawo dostępu do swoichdanych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, a takżeprawo do ograniczenia przetwarzania danych jak również prawo do żądania ich usunięciapo upływie okresów uzasadniających ich przetwarzanie.

9. Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa UrzęduOchrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w przypadku gdy uznają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych naruszaprzepisy prawa.

10. Państwa dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji,w tym profilowaniu.

11. Podanie danych osobowych jest niezbędne i wynika z wyżej wskazanych przepisów prawa.Konsekwencją ich niepodania jest brak możliwości wszczęcia lub prowadzenia postępowaniaw tym wykonywania niezbędnych czynności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Jan Kowalski

*W przypadku wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną i niedziałającego przez pełnomocnika wniosekpodpisywany jest zgodnie z zasadami reprezentacji podmiotu, a podpis należy uzupełnić o Jan Kowalski orazfunkcję podpisującego wniosek.

Klauzule informacyjne i objaśnienia:

1. Wykorzystanie przez wnioskodawcę formularza nie jest obowiązkowe, a wniosek do Komisji NadzoruFinansowego (KNF) można również złożyć w innej formie pisemnej.

2. Wykorzystanie formularza nie wyklucza wystąpienia nieprawidłowości we wniosku, a tym samym nie jestprzeszkodą do żądania przez organ nadzoru usunięcia tych nieprawidłowości. Na kompletny wniosekskładają się wszystkie niezbędne załączniki. Organ nadzoru nie ponosi odpowiedzialności za ewentualneszkody związane z nieprawidłowym wypełnieniem formularza.

3. Wniosek i załączane dokumenty powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na językpolski. Tłumaczenie powinno być sporządzone przez tłumacza przysięgłego lub właściwego konsulaRzeczypospolitej Polskiej.

4. Dane zawarte we wniosku będą przetwarzane na potrzeby postępowania rejestrowego oraz dokonaniawpisu w prowadzonym przez Komisję Nadzoru Finansowego rejestrze, o którym mowa w art.4 ust. 3ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych.

5. Niniejszy wniosek dotyczy wyłącznie zmian ujawnianych w rejestrze danych związanych z działalnościądostawcy świadczącego wyłącznie usługę dostępu do informacji o rachunku na terytoriumRzeczypospolitej Polskiej. Dane związane z prowadzeniem działalności w ramach jednego paszportueuropejskiego zgłaszane powinny być wraz zawiadomieniem o zamiarze prowadzenia takiej działalności.

6. Wpis do rejestru agenta lub oddziału dostawcy świadczącego wyłącznie usługę dostępu do informacji7. o rachunku (niezależnie od liczby agentów lub oddziałów objętych wnioskiem o wpis) podlega opłacieskarbowej w wysokości 17 zł. Pozostałe wpisy dotyczące zmiany danych ujawnionych w rejestrze(np. wykreślenie agenta lub oddziału, zmiany nazwy, siedziby, adresu głównego miejsca prowadzeniadziałalności) nie wymagają uiszczenia opłaty skarbowej.

8. Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w wysokości17 zł, z tym że opłata nie jest wymagana w przypadku działania przez pełnomocnika, na temat któregoprzedsiębiorca wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej opublikowałinformację w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.

9. Opłaty uiścić należy najpóźniej wraz ze złożeniem wniosku na rachunek o numerze:12 3456 7890 1234 5678 9012 3456Komisja Nadzoru Finansowego

10. Wniosek można złożyć:1) za pomocą Elektronicznej Skrzynki Podawczej UKNF (ePUAP);2) za pośrednictwem poczty na adres:ul. Madalińskiego 29, 02-513 Warszawa3) osobiście – w Kancelarii Urzędu KNF czynnym w godz. 8:00-16:00, pod adresem:ul. Madalińskiego 29, 02-513 Warszawa

Załącznik 1A – dane dotyczące agentów na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (należyzaznaczyć i wypełnić, jeżeli wnioskowane zmiany dotyczą agentów; w przypadku większejliczby agentów należy wypełnić załącznik 1A kilkukrotnie)

Zmiana dotyczy (zaznaczyć właściwe):danych agentadodania nowego agenta wykreślenia agentawpisanego

Anna NowakAgent Finansowy Sp. z o.o.Agent Finansowy Sp. z o.o.NIP 1234567890ul. Polna 10/12Polskaul. Kwiatowa 7ul. Słoneczna 5ul. Wiosenna 3ul. Letnia 1ul. Jesienna 9

Załącznik 1B – dane dotyczące oddziałów na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej(należy zaznaczyć i wypełnić, jeżeli zmiany dotyczą oddziałów; w przypadku większej liczbyoddziałów należy wypełnić załącznik 1B kilkukrotnie)

Zmiana dotyczy (zaznaczyć właściwe):zmiany danych oddziałudodania oddziału wykreślenia oddziałuwpisanego

Oddział WarszawaOddział Krakówul. Marszałkowska 123ul. Floriańska 14ul. Długa 23ul. Królewska 1