Wniosek o zwrot akcyzy

Nr ewidencyjny wniosku*

Data wpływu*

Wniosek o zwrot akcyzy na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” na podstawie art. 82 ust. 2 ustawy na podstawie art. 82 ust. 2e ustawy**

1. Nazwisko i imiona lub nazwa podatnika/podmiotu: Kowalski Sp. z o.o.

2. Dokładny adres zamieszkania/siedziby: Ulica i numer domu: ul. Kwiatowa 12/4 Kod pocztowy, miejscowość i kraj: 00-001 Warszawa, Polska

3. Nazwa i adres urzędu skarbowego, którego naczelnik jest właściwy do wydawania decyzji o wysokości uznanej kwoty zwrotu akcyzy: Pierwszy Urząd Skarbowy w Warszawie, ul. Marszałkowska 100, 00-002 Warszawa

4. Całkowita kwota wnioskowanego zwrotu (w pełnych złotych, z pominięciem końcówek wyrażonych w groszach) 1500

5. Rachunek bankowy, na który ma być dokonany zwrot: Numer rachunku 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012 Nazwa i adres banku Bank PKO BP, ul. Puławska 123, 02-567 Warszawa

6. Załączniki: 1) dokumenty potwierdzające zapłatę akcyzy na terytorium kraju: FA/2023/12/123 2) dokumenty potwierdzające zapłatę akcyzy na terytorium państwa członkowskiego: INV/2023/01/001 3) dokumenty towarzyszące przemieszczaniu wyrobów akcyzowych: SAD/2023/02/002 4) dokumenty potwierdzające dostawę wewnątrzwspólnotową wyrobów akcyzowych: WDT/2023/03/003 5) informacja o numerze zgłoszenia wywozowego lub dokumenty potwierdzające dokonanie eksportu wyrobów akcyzowych: EXP/2023/04/004

7. Dane dotyczące poszczególnych dostaw wyrobów akcyzowych/wywozów poza obszar celny Unii Europejskiej***, w przypadku zwrotów akcyzy, o których mowa w art. 82 ust. 1 i 2 ustawy: Lp. Nazwa wyrobu Nazwa, adres Data i numer faktury Kwota do zwrotu Uwagi akcyzowego odbiorcy wyrobów naczelnika z podaniem akcyzowych urzędu kodu skarbowego* Nomenklatury Scalonej (CN) 1 Wino gronowe Sklep Spożywczy "U Janka", ul. Polna 1, 10-001 Olsztyn 2023-05-05 FA/2023/05/005 500 -

Razem 1500

8. Podatnik/podmiot:*** 1) oświadcza, że opis podany we wniosku jest prawdziwy; 2) oświadcza, że zna przepisy zobowiązujące do zwrotu nienależnie otrzymanych kwot zwrotu akcyzy.

...................... .................................... .................................................. 2023-06-29 Warszawa [podpis]

Objaśnienia: * Wypełnia organ podatkowy. ** Zaznaczyć właściwy kwadrat. *** Niepotrzebne skreślić. Wniosek należy złożyć na formularzu wypełnionym w języku polskim. Formularz wypełnia się DRUKOWANYMI LITERAMI, kolorem czarnym lub niebieskim, zaczynając każdy wpis na początku wiersza i rubryki. W rubryce typu wstawia się nie więcej niż jeden znak (literę, cyfrę itp.).