Wniosek o zwrot akcyzy od samochodu osobowego

Załącznik do rozporządzenia Ministra

Finansów z dnia 20 marca 2009 r.

Nr ewidencyjny wniosku                                                  WZÓR                          Data wpływu

Wniosek o zwrot akcyzy od samochodu osobowego

Podstawa prawna:

Art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2009 r. poz. 31, z późn. zm.).

Miejsce składania:

1. Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego, któremu została złożona deklaracja podatkowa w sprawie akcyzy z tytułu nabycia wewnątrzwspólnotowego lub pierwszej sprzedaży na terytorium kraju samochodu osobowego lub który wydał decyzję określającą wysokość tej akcyzy (art. 107 ust. 5 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym).

2. Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego właściwy w zakresie akcyzy ze względu na ul. Polna 12, 00-001 Warszawa osoby fizycznej albo naczelnik urzędu skarbowego właściwy w zakresie akcyzy ze względu na ul. Kwiatowa 1, 10-000 Olsztyn osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, jeśli akcyza została obliczona i wykazana w zgłoszeniu celnym lub określona w wydanej przez naczelnika urzędu celno-skarbowego decyzji (art. 107 ust. 5a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym).

3. Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania Naczelnik Izby Administracji Skarbowej w Warszawie ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa – ul. Długa 20, 20-000 Lublin – w przypadkach niewymienionych w pkt 1 i 2 (art. 107 ust. 5b ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym).

1 Identyfikator podatkowy 1234567890/[PESEL] wnioskodawcy* (niepotrzebne skreślić)

2 Jan Kowalski lub Firma XYZ wnioskodawcy:

3 Dokładny ul. Słoneczna 2/4, 80-000 Gdańsk:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, miejscowość i kraj:

4 Pierwszy Urząd Skarbowy w Warszawie i ul. Towarowa 1, 00-839 Warszawa urzędu skarbowego, którego naczelnik jest właściwy do orzekania w sprawie zwrotu akcyzy

5 Całkowita kwota żądanego zwrotu (w pełnych złotych z pominięciem końcówek wyrażonych w groszach)

15000

6 Sposób dokonania zwrotu akcyzy:**

 w kasie właściwego organu podatkowego

 na rachunek bankowy/rachunek spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:

Numer rachunku 12345678901234567890123456

Bank PKO BP i ul. Puławska 1, 02-515 Warszawa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej

7 Załączone dokumenty:

1) dokumenty potwierdzające zapłatę akcyzy na terytorium kraju za samochód osobowy, który został dostarczony wewnątrzwspólnotowo albo wyeksportowany:

2) dokumenty potwierdzające dostawę wewnątrzwspólnotową samochodu osobowego:

3) dokumenty potwierdzające eksport samochodu osobowego:

8 Dane dotyczące samochodu osobowego, który został dostarczony wewnątrzwspólnotowo albo wyeksportowany

Lp. Marka, model Firma ABC, ul. Wiejska 1, 00-001 Warszawa Data i numer faktury FV/2023/01/01 Kwota do Uwagi

i numer odbiorcy zwrotu naczelnika

identyfikacyjny samochodu 15000 urzędu

VIN albo numer osobowego skarbowego

nadwozia,

podwozia lub

ramy samochodu

osobowego ABCDEF1234567890

Razem

........................ ........................................... .................................................

Data 2023-07-27 Miejscowość Warszawa Podpis podatnika

Objaśnienia:

* [PESEL] należy podać w przypadku wnioskodawców będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem [PESEL] nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.

** Zaznaczyć właściwy kwadrat.

Wniosek należy złożyć na formularzu wypełnionym w języku polskim.

Formularz wypełnia się DRUKOWANYMI LITERAMI, kolorem czarnym lub niebieskim, zaczynając każdy wpis na początku wiersza i rubryki.

W rubryce typu wstawia się nie więcej niż jeden znak (literę, cyfrę itp.).

POUCZENIE

Za wprowadzenie w błąd właściwego organu przez podanie danych niezgodnych ze stanem rzeczywistym lub zatajenie rzeczywistego stanu rzeczy i przez to narażenie na nienależny zwrot akcyzy grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.