Wniosek o zwrot podatku akcyzowego

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta

                                                                                 (pieczęć)

WNIOSEK

o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju

napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

na rok          2023        *      2024     **                                            …………………………………

Data przyjęcia i podpis

Podstawa prawna:    ustawa z dnia 10 listopada 2003 r o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego

                           do produkcji rolnej (Dz U z 2003 r poz 2076 oraz z 2004 r poz 1234 i 4567), zwana dalej „ustawą”

Termin składania wniosku: od dnia 1 lutego do 28 lutego; od dnia 1 sierpnia do 31 sierpnia

Miejsce składania wniosku: wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub

                               współposiadaniu producenta rolnego

I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

02. Kowalski                                            05. 1234567890

                                                   06. 12345678901

                                                   07. ABC/123/2023

                                                   07a. Wydany przez Urząd Gminy Malbork

03. Jan      04. Maria

Kowalski                          08. DEF/456/2023

                                            08a. Wydany przez Starostwo Powiatowe w Gdańsku

                                            09. 1234567890

III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO

10. ul. Kwiatowa 1, 80-000 Gdańsk    11. ul. Polna 2, 81-000 Gdynia     12. ul. Słoneczna 3, 82-000 Sopot

13. ul. Leśna 4, 83-000 Tczew      14. ul. Morska 5, 84-000 Elbląg         15. ul. Rzeczna 6, 85-000 Starogard Gdański  16. ul. Wiejska 7, 86-000 Malbork

17. ul. Górska 8, 87-000 Słupsk     18. ul. Dolinna 9, 88-000 Kartuzy   19. ul. Jeziorna 10, 89-000 Kościerzyna

IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH ORAZ ŚREDNIEJ ROCZNEJ LICZBIE BYDŁA

Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni        10         ha,

współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni        5         ha określonej w ewidencji

gruntów i budynków wg stanu na dzień 31 grudnia       2022      roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,

położonych na obszarze gminy Gdańsk

Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych bydła, którego byłam/byłem posiadaczem

w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi 20

V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

20. Liczba załączników 3

*   Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do 28 lutego.

**  Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do 31 sierpnia.

*** Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r.

    o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 1995 r. poz. 1143, z póź. zm.).

**** Podać numer PESEL albo numer NIP albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

***** Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii, oświadczeń oraz dokumentów, o których mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.                                 1/2

21. Załączniki          Nazwa załączników                         Liczba załączników

VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce

Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy

VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)

22. Jan i Maria Kowalski / Gospodarstwo Rolne "Złote Pole" oraz ul. Kwiatowa 1, 80-000 Gdańsk

23. Bank PKO BP

24. 12345678901234567890123456

VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU******

1)          (Anna i Adam Nowak)                                         (2023-10-26 i podpis)

2)          (Barbara i Bolesław Wiśniewski)                    (2023-10-26 i podpis)

3)          (Celina i Czesław Malinowscy)                    (2023-10-26 i podpis)

4)          (Dorota i Dariusz Dąbrowscy)                     (2023-10-26 i podpis)

5)          (Ewa i Edward Lewandowscy)                    (2023-10-26 i podpis)

6)          (Franciszka i Filip Zielińscy)                    (2023-10-26 i podpis)

IX. OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że znane mi są:

1) skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;

2) zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do

  produkcji rolnej.

25. 2023-10-26 i podpis wnioskodawcy

            2023-10-26

czytelny podpis wnioskodawcy

X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA

26. Uwagi

****** Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).  2/2