Zapytanie Płatnika Składek

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ZUS ZZP

ZGŁOSZENIE ZAPYTANIA PŁATNIKA

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

01. NIP (wpisać bez kresek) 02. REGON

8765432109 123456789

03. PESEL

98765432109

04. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2 05. Seria i numer dokumentu

1 ABC123456

06. Nazwa skrócona

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

07. Nazwisko

Kowalski

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Jan 24/05/1980

II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO

A 01. PESEL

12345678901

02. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2 03. Seria i numer dokumentu

1 CBA987654

04. Nazwisko 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Nowak Anna 01/01/1990

B 01. PESEL

23456789012

02. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2 03. Seria i numer dokumentu

2 XYZ789012

04. Nazwisko 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Wiśniewski Piotr 15/03/1985

C 01. PESEL

34567890123

02. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2 03. Seria i numer dokumentu

1 DEF456789

04. Nazwisko 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Kamiński Maria 20/07/1978

III. PROSZĘ O PODANIE NASTĘPUJĄCYCH INFORMACJI (wypełnić odpowiednie pola):

01/01/2023 31/01/2023

01. Treść dokumentów rozliczeniowych o symbolu: RCA dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:

01/02/2023 28/02/2023

dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:

01/03/2023 31/03/2023

dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:

01/04/2023 30/04/2023

dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:

Sprecyzować zapytanie

01/05/2023 31/05/2023

02. Treść dokumentów zgłoszeniowych o symbolu: ZUA posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:

01/06/2023 30/06/2023

posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:

01/07/2023 31/07/2023

posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:

01/08/2023 31/08/2023

posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:

Sprecyzować zapytanie

03. Treść wpłaty – na:

04. ubezpieczenia/fundusze 05. Data dokonania wpłaty 01/09/2023 30/09/2023

za okres od: do:

01/10/2023 31/10/2023

za okres od: do:

01/11/2023 30/11/2023

za okres od: do:

Sprecyzować zapytanie

IV. Inne dane/informacje które chce uzyskać płatnik składek:

V. Odpowiedź proszę przesłać na niżej podany adres. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X

01. Kod pocztowy 02. Poczta

00-001 Warszawa

03. Miejscowość

Warszawa

04. Ulica

Przykładowa

05. Numer domu 06. Numer lokalu

1 12

VI. Odpowiedź odbiorę osobiście. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X

01. Data (dd/mm/rrrr) 02. Podpis

10/10/2024 Jan Kowalski

03. Numer telefonu

123456789

VII. Adnotacje ZUS