Zaświadczenie o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych

W YPEŁNIA URZĄD SKARBOW Y

Nazwa i adres organu podatkowego Ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘

Miejscowość Warszawa Data (dzień-miesiąc-rok) 2023-10-27

CFR-1

ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBIE

DLA CELÓW PODATKOWYCH (CERTYFIKAT REZYDENCJI)

[CERTIFICATE OF TAX RESIDENCE]

1) 1. Od (dzień - miesiąc - rok) 2023-01-01 2. Do (dzień - miesiąc - rok) 2023-12-31

ZA OKRES 2023 └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘

Podstawa prawna: Art. 306l ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, z późn. zm.).

[Legal basis: Art. 306l of the Act of 29 August 1997 – Tax Liabilities’ Code (Dz. U. 2017 item 201 with subsequent amendments).]

3. Numer zaświadczenia 1234/2023

zaświadcza się niniejszym, że:

[hereby certifies that:]

A. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION]

4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię Jan Kowalski

5. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1234567890 / 98765432109 (delete as appropriate) ]

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

ma miejsce zamieszkania / siedzibę w Rzeczypospolitej Polskiej

[is a resident in the Republic of Poland]

B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

[PLACE OF RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND]

6. Województwo Mazowieckie

7. Powiat Warszawski 8. Gmina Warszawa

9. Ulica Kwiatowa 10. Nr domu 12 11. Nr lokalu 5

12. Miejscowość Warszawa 13. Kod pocztowy 01-234 14. Poczta Warszawa

i podlega nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem

Rzeczypospolitej Polskiej a:

[and is subject to unlimited tax liability on his worldwide income within the meaning of agreement between the

Government of the Republic of Poland and:]

15. Umawiające się Państwo Niemcy

w sprawie unikania podwójnego opodatkowania i zapobiegania uchylaniu się od opodatkowania w zakresie

podatków od dochodu.

[for the avoidance of double taxation and the prevention of fiscal evasion with respect to taxes on income.]

CFR-1(5) 1/2

W YPEŁNIA URZĄD SKARBOW Y

C. ADNOTACJA DOTYCZĄCA OPŁATY SKARBOWEJ

[INFORMATION CONCERNING STAMP DUTY]

16. Opłata skarbowa (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Stamp duty (tick right box)]

 1. dokonano zapłaty opłaty skarbowej [stamp duty paid]  2. nie pobrano opłaty skarbowej [stamp duty unpaid]

podstawa prawna [legal basis]:

w wysokości 17 zł

 3. zwolnienie lub wyłączenie od obowiązku zapłaty opłaty skarbowej [release or exemption from the obligation of payment of the stamp duty]

podstawa prawna [legal basis]:

Art. 1 Ustawy z dnia ...

Pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego. Jeżeli zaświadczenie zostało

jest wydawane w formie dokumentu wydane w formie dokumentu elektronicznego – kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis

elektronicznego [Tax authority seal, unless potwierdzony profilem zaufanym ePUAP [Signature, including the first name, family name and

the certificate is issued in the form of official position. In the case of the certificate being issued in the form of electronic document –

electronic document] qualified electronic signature or electronic signature based on ePUAP trusted profile]

1)

Na wniosek podatnika, który na dzień wydania zaświadczenia posiada miejsce zamieszkania lub siedzibę dla celów podatkowych na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej, pozycji 2 nie wypełnia się.

[Upon taxpayer’s request, whose place of residence lies within the territory of the Republic of Poland on the day of issuing the certificate,

column 2 shall not be filled.]

CFR-1(5) 2/2