Zaświadczenie o wysokości zaległości podatkowych zbywającego

1. Nr zaświadczenia:

WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Kwiatowe, 2023-10-27

ZAS-Z          ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI

ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH ZBYWAJĄCEGO

Podstawa prawna:      Art. 306g § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900, z późn. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 (zbywający) nie wypełnia się części B.

2. Wnioskodawcą jest (zaznaczyć właściwy kwadrat):               1. nabywca         2. zbywający

3. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL*)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 123-456-78-90 / 98765432109

4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię                                         5. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)1)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 12-03-1980

6. Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identyfikacyjny1)

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

7. Kraj           8. Województwo                         9. Powiat

10. Gmina          11. Ulica                        12. Nr domu     13. Nr lokalu

14. Miejscowość                           15. Kod pocztowy

ul. Słoneczna 23/5, 01-234 Słoneczne

B. DANE ZBYWAJĄCEGO

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

16. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL*)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 987-654-32-10 / 09876543210

17. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię                             18. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 01-01-1970

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

19. Kraj       20. Województwo                21. Powiat

22. Gmina        23. Ulica                  24. Nr domu   25. Nr lokalu

26. Miejscowość                   27. Kod pocztowy

ul. Księżycowa 12, 12-345 Księżycowe

1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego.

2) Wypełnia się, w przypadku gdy nabywca nie jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywającego (art. 112 § 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa).

I.2) Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia nie ujawniono należności zbywającego związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą / ujawniono następujące należności zbywającego związane z prowadzoną działalnością gospodarczą*):

0.00 zł

II.3) Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia nie ujawniono należności zbywającego związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą / ujawniono następujące należności zbywającego związane z prowadzoną działalnością gospodarczą*):

150.50 zł

III.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości   17.00 zł

IV.*) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust 1 pkt 1

V.*) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej*) na podstawie art. 10 ust 1

…………………………………………………………………………………                     ………………………………………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane                           Jan Kowalski

w formie dokumentu elektronicznego)

*)

Niepotrzebne skreślić.

3) Wypełnia się, w przypadku gdy nabywca jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywającego (art. 112 § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –

Ordynacja podatkowa).

4) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego, należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.