Zaświadczenie o wysokości zapłaconej należności zabezpieczonej hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym

1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

GLOB-MAX Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 123, 00-000 Warszawa (2023-10-26)

ZAS-HZU ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZAPŁACONEJ NALEŻNOŚCI ZABEZPIECZONEJ HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM

Podstawa prawna: Art. 306h § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900, z późn. zm.).

A. DANE WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU HIPOTEKI LUB ZASTAWU

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. 1234567890 / 12345678901

3. GLOB-MAX Sp. z o.o. / Jan Kowalski 4. 2023-10-27

5. KW 12345

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

6. ul. Słoneczna 123, 00-000 Warszawa 7. - 8. -

9. - 10. - 11. - 12. -

13. - 14. -

B. DANE PODATNIKA, KTÓREGO NALEŻNOŚCI ZOSTAŁY ZABEZPIECZONE HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

15. 9876543210 / 98765432109

16. Anna Nowak 17. 2023-10-28

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

18. ul. Kwiatowa 7, 10-000 Olsztyn 19. - 20. -

21. - 22. - 23. - 24. -

25. - 26. -

C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE SĄ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

C.1. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH

27. ul. Polna 1, 20-000 Lublin

1 28. KW 67890

29. Działka nr 123/4

27. ul. Leśna 2, 30-000 Gdańsk

2 28. KW 13579

29. Działka nr 567/8

1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego.

C.2. DANE O PRAWACH MAJĄTKOWYCH

30. -

1

31. -

32. -

30. -

2

31. -

32. -

D. DANE O RZECZACH RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE SĄ PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO

D.1. DANE O RZECZACH RUCHOMYCH

33. -

1

34. -

33. -

2

34. -

33. -

3

34. -

D.2. DANE O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH

35. -

1

36. -

35. -

2

36. -

35. -

3

36. -

2) Np. w odniesieniu do pojazdów - [SYGNATURA], a w odniesieniu do innych rzeczy ruchomych - [SYGNATURA].

I. Zaświadcza się, że należności zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym podatnika, wymienionego w części B, zostały zapłacone przez wnioskodawcę, o którym mowa w części A,

w wysokości 15000 zł 50 gr, słownie: piętnaście tysięcy złotych pięćdziesiąt groszy

2023-10-29 ,

w tym:

1. zobowiązanie podatkowe w wysokości 10000 zł 00 gr, słownie: dziesięć tysięcy złotych

2023-10-30 ,

2. zaległości podatkowe w wysokości 3000 zł 00 gr, słownie: trzy tysiące złotych

2023-10-31 ,

3. koszty upomnienia w wysokości 1000 zł 00 gr, słownie: tysiąc złotych

2023-11-01 ,

4. koszty egzekucyjne w wysokości 1000 zł 50 gr, słownie: tysiąc złotych pięćdziesiąt groszy

2023-11-02 .

II.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 15 zł

słownie: piętnaście złotych

III.*) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie Art. 1 ustawy

z dnia...

2023-11-03 .

IV.*) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej*) na podstawie Art 2. ustawy

z dnia...

2023-11-04 .

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane (Maria Malinowska)

w formie dokumentu elektronicznego)

*) Niepotrzebne skreślić.

3) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego, należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.