Zaświadczenie o zwolnieniu od akcyzy samochodu osobowego

Załącznik do rozporządzenia Ministra

Finansów z dnia 22.07.2022 (Dz. U.

poz. 1570)

Nazwa organu podatkowego

ZAŚWIADCZENIE STWIERDZAJĄCE ZWOLNIENIE OD AKCYZY SAMOCHODU OSOBOWEGO

A. DANE PODMIOTU, DLA KTÓREGO JEST WYDAWANE ZAŚWIADCZENIEⁱ⁾

1. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): □ 1. podmiot niebędący osobą fizyczną            □ 2. osoba fizyczna 2. Kowalski Jan

3. Status podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): □ 1. właściciel                       □ 2. współwłaściciel 4. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

B. PODSTAWA PRAWNA ZWOLNIENIA LUB INFORMACJA O WARUNKU ZWOLNIENIAⁱⁱ⁾

5. Podstawa prawna zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat):

□ 1. § 19 ust. 1 pkt 1   □ 2. § 19 ust. 1 pkt 2     □ 3. § 20 ust. 1         □ 4. § 28 ust. 1

□ 5. § 28 ust. 2      □ 6. § 29 ust. 1         □ 7. § 32 ust. 1 pkt 1     □ 8. § 32 ust. 1 pkt 2

□ 9. § 32 ust. 1 pkt 4   □ 10. § 32 ust. 1 pkt 5    □ 11. § 32 ust. 1 pkt 6 lit. b □ 12. § 37 ust. 1 pkt 1

□ 13. § 37 ust. 1 pkt 2   □ 14. § 42 ust. 1 pkt 1 lit. b □ 15. § 42 ust. 1 pkt 2 lit. b □ 16. § 42 ust. 1 pkt 3 lit. b

□ 17. § 42 ust. 2      □ 18. § 43 ust. 1         □ 19. § 44 ust. 1

6. Informacja o warunku zwolnienia od akcyzy i dniu, od którego ten warunek ma zastosowanie (zaznaczyć właściwy kwadrat):

Warunek zwolnienia od akcyzy □ 1. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub w jakikolwiek inny sposób oddany do korzystania     na podstawie umowy o podobnym charakterze przez 2 lata, licząc od dnia jego     przywozu na terytorium kraju □ 2. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub oddany do korzystania na podstawie umowy     o podobnym charakterze przez 3 lata, licząc od daty jego nabycia w kraju □ 3. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub oddany do korzystania na podstawie umowy     o podobnym charakterze przez 1 rok, licząc od daty jego wewnątrzwspólnotowego nabycia □ 4. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub oddany do korzystania na podstawie umowy     o podobnym charakterze osobom trzecim.

Dokument wystawiony automatycznie przez system teleinformatyczny Ministerstwa Finansów Data i czas wystawienia dokumentu: 2023-10-27 10:00:00

Data wykonania czynności □ nabycie w kraju                        2023-10-26 □ wewnątrzwspólnotowe nabycie     2023-10-25

C. DANE IDENTYFIKUJĄCE SAMOCHÓD

ABC1234           Skoda                2020           1968        150                  Octavia

1              2            3          4           5

Numer systemowy zaświadczenia: ABC1234

ⁱ⁾ W polu A.1 zaświadczenia, gdy wniosek został złożony przez: − podmiot niebędący osobą fizyczną, podaje się jego pełną nazwę Firma XYZ Sp. z o.o. wynikającą z aktu prawnego stanowiącego   podstawę jego działania – dotyczy takich podmiotów jak: organizacje międzynarodowe, instytucje Unii   Europejskiej, obce przedstawicielstwa dyplomatyczne, urzędy konsularne, siły zbrojne państwa będącego stroną   Traktatu Północnoatlantyckiego, siły zbrojne uczestniczące w Partnerstwie dla Pokoju, Kwatera Główna   Wielonarodowego Korpusu Północno-Wschodniego oraz dowództwa sojusznicze, − siły zbrojne państwa będącego stroną Traktatu Północnoatlantyckiego, siły zbrojne uczestniczące w Partnerstwie   dla Pokoju, Kwaterę Główną Wielonarodowego Korpusu Północno-Wschodniego oraz dowództwo sojusznicze, w   imieniu uprawnionych podmiotów będących osobami fizycznymi, podaje się Nowak Anna i Jan Kowalski właściciela   (a w przypadku gdy samochód stanowi współwłasność – Nowak Anna i Jan Kowalski współwłaściciela upoważnionego   do złożenia wniosku w imieniu wszystkich współwłaścicieli) samochodu osobowego – dotyczy to członków tych   podmiotów, personelu cywilnego i członków ich rodzin, przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej   na podstawie umów międzynarodowych.

ⁱⁱ⁾ Należy podać podstawę prawną zwolnienia, o którym mowa w rozporządzeniu w sprawie zwolnień od podatku akcyzowego. W przypadku zwolnienia od akcyzy samochodu osobowego pod warunkiem, że nie zostanie on sprzedany, wynajęty lub w jakikolwiek inny sposób oddany przez uprawniony podmiot osobom nieuprawnionym, w polu B należy podać również informację o tym warunku, ze wskazaniem okresu obowiązywania warunku.

ⁱⁱⁱ⁾ W przypadku gdy parametr „pojemność silnika” nie ma zastosowania, należy wpisać 0.

Dokument wystawiony automatycznie przez system teleinformatyczny Ministerstwa Finansów Data i czas wystawienia dokumentu: 2023-10-27 10:00:00