Zgłoszenie danych reprezentanta do spraw roszczeń

Prawo: finansowe
Kategoria: zgłoszenie
Klucze: art. 13 ustawa ubezpieczeniowa, dane reprezentanta, reprezentant dane kontaktowe, sprawy roszczeń, ubezpieczenia, ubezpieczeniowy fundusz gwarancyjny, zgłoszenie

Dokument pt. "Zgłoszenie danych reprezentanta do spraw roszczeń" służy do zgłaszania informacji dotyczących reprezentanta w postępowaniach dotyczących roszczeń. Wypełnienie formularza pozwala na skuteczne przekazanie niezbędnych danych i ułatwia identyfikację reprezentanta przez organy prowadzące postępowanie.

Myślenice, dnia 22.03.2024

Ubezpieczeniowy FunduszGwarancyjnyul. Zielona 1500-123 Warszawa

Wnioskodawca: Firma "Przykładowa Spółka", ul. Kwiatowa 2, 34-100 Wadowice;KRS: 1234567890;Jan Kowalski i Anna Nowak

Pełnomocnik: Adam Małysz

ZGŁOSZENIE DANYCH REPREZENTANTA

Na podstawie art. 13 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1130), przekazuję dane reprezentanta do spraw roszczeń:

1) nazwa i adres siedziby zakładu ubezpieczeń, który ustanowił reprezentanta do spraw roszczeń "Ubezpieczenia Bezpieczne", ul. Polna 44, 80-123 Gdańsk

2) imię i nazwisko lub nazwa reprezentanta do spraw roszczeń: Piotr Wiśniewski lub "Reprezentant Sp. z o.o."

3) państwo członkowskie Unii Europejskiej, w którym ustanowiony jest reprezentant do spraw roszczeń: Polska

4) adres zamieszkania lub adres siedziby reprezentanta do spraw roszczeń: ul. Słoneczna 12/3, 30-212 Kraków

5) adres do korespondencji reprezentanta do spraw roszczeń, jeżeli jest inny niż adres, o którym mowa w pkt 4: ul. Leśna 5, 32-050 Kraków

6) numer telefonu, numer faksu i adres elektroniczny reprezentanta do spraw roszczeń: 123-456-789, 987-654-321, [email protected]

Jan Kowalski(podpis)

Zgłoszenie danych reprezentanta do spraw roszczeń jest istotnym dokumentem w procesie składania roszczeń. Po wypełnieniu formularza konieczne jest jego złożenie w odpowiednim miejscu oraz zachowanie kopii dla własnych potrzeb. Dzięki kompletnym informacjom zawartym w zgłoszeniu, proces rozpatrzenia roszczeń przebiegnie sprawnie i bez zbędnych opóźnień.