Zgłoszenie przewozu towaru

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 20.03.2023

WZÓR

1A. ZGT/2023/05/1234: 1B. PL1234567890:

I. DANE PODMIOTU

WYSYŁAJĄCEGO/NADAWCY TOWARU:

3. Firma Spedycyjna "Szybki Transport": 4. 1234567890:

5. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa: 6. Polska: 7. -:

8. - : 9. -:

II. DANE PODMIOTU

ODBIERAJĄCEGO/ODBIORCY TOWARU:

11. Sklep "Wszystko dla Domu": 12. 9876543210:

13. ul. Słoneczna 2, 50-001 Wrocław: 14. Polska: 15. -:

16. -: 17. -:

III. DANE PRZEWOŹNIKA:

18. Transport "Jan Kowalski": 19. 5432109876:

20. ul. Polna 3, 60-001 Poznań: 21. Polska: 22. -:

23. -: 24. -:

IV. DANE DOTYCZĄCE TOWARU2):

25. Meble: 26. 100 kg:

27. 2 palety: 28. - : 29. -:

30. -: 31. -:

V. DATY ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP:

32. 2023-07-20: 33. 10:00: 34. 2023-07-20:

VI. MIEJSCE ZAŁADUNKU TOWARU:

35. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa: 36. Polska: 37. -:

38. -: 39. -: 40. -:

41. -: 42. -:

43. -: 44. -:

VII. MIEJSCE DOSTARCZENIA TOWARU:

45. ul. Słoneczna 2, 50-001 Wrocław: 46. Polska: 47. -:

48. -: 49. -: 50. -:

51. -: 52. -:

53. -: 54. -:

55. -: 56. -:

VIII. MIEJSCE ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP:

57. -: 58. -: 59. -:

60. -: 61. -:

IX. MIEJSCE ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP:

62. -: 63. -: 64. -:

65. -: 66. -:

X. ŚRODEK TRANSPORTU:

67. SCANIA R450: 68. KR12345: 69. -:

70. -: 71. -: 72. -:

73. -:

XI. ODBIÓR/ODMOWA ODBIORU TOWARU INNEGO NIŻ PALIWO OPAŁOWE5):

74. -: 75. -:

XII. DODATKOWE DANE/ INFORMACJE/OŚWIADCZENIA

76. -:

77. Informuję, że 3) 7) 8):

□ -

□ -

□ -

78. Oświadczam, że 7) 8):

□ -

□ -

79. Oświadczam, że posiadam upoważnienie do złożenia/uzupełnienia/aktualizacji8) zgłoszenia w imieniu i na rzecz:

□ -

□ -

□ -

Jan Kowalski 123456789 ul. Przykładowa 1, 00-001 Warszawa 12345678901

1) -

2) -

3) -

4) -

5) -

6) -

7) -

8) Niepotrzebne skreślić. □ Właściwe zaznaczyć.