Zgłoszenie przywozu wartości dewizowych lub krajowych środków płatniczych

ZGŁOSZENIE

przywozu do Polski wartości dewizowych lub krajowych środków płatniczych

Ja, niżej podpisany(a) Jan Kowalski , zamieszkały(a) w ul. Polna 12, 00-001 Warszawa , legitymujący(a) się Dowodem Osobistym o nr ABC123456 , niniejszym zgłaszam przywóz w dniu dzisiejszym

do Polski następujących wartości dewizowych lub krajowych środków płatniczych:

zagraniczne czeki i weksle (inne dewizy)

złoto dewizowe

platyna dewizowa

waluty obce

waluta polska

inne krajowe środki płatnicze

24.05.2023 .......................................................................

................................................... .......................................................................

(pieczęć organu celnego .......................................................................

lub organu Straży Granicznej)

Miejscowość Warszawa , dnia 24.05 200 r.

Uwagi:

• Zgłoszeniu podlega przywóz do Polski złota dewizowego lub platyny dewizowej bez względu na ilość (wagę) oraz krajowych lub zagranicznych środków płatniczych, których łączna wartość przekracza równowartość 10 000 EUR.

• Zgłoszenie niniejsze jest imienne i uprawnia osobę dokonującą zgłoszenia albo Firma Przykładowa/Uniwersytet Warszawski lub osobę, w imieniu której dokonano zgłoszenia do powrotnego wywozu za granicę wyżej wyszczególnionych wartości dewizowych lub krajowych środków płatniczych (dotyczy wyłącznie nierezydentów).

• Zgłoszenie może być wykorzystane jednorazowo przy najbliższym wywozie za granicę oznaczonych wyżej wartości dewizowych lub krajowych środków płatniczych.

• Zgłoszenie przywozu, na podstawie którego dokonuje się powrotnego wywozu wyżej wyszczególnionych wartości dewizowych lub krajowych środków płatniczych, należy przedstawiać bez wezwania organom cel- nym lub organom Straży Granicznej wykonującym kontrolę celną i na ich żądanie przedstawiać wywożone wartości lub środki do kontroli.

• Zgłoszenie jest ważne 6 miesięcy od dnia jego wystawienia.

• Zgłoszenie należy wypełnić w dwóch egzemplarzach.

________

1) Dowód osobisty

2) Gotówka

3) Banknoty

4) USD, EUR, PLN

5) 12 000

6) Przywóz

7) Imię i nazwisko, adres, numer dowodu osobistego