Roczne sprawozdanie doradcy do spraw bezpieczeństwa przewozu towarów niebezpiecznych

strona pierwsza

Roczne sprawozdanie doradcy do spraw bezpieczeństwa

z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych za rok 2022

Oznaczenie przewoźnika kolejowego wykonującego przewóz towarów niebezpiecznych i innych podmiotów

uczestniczących w przewozie lub wykonujących związane z tym przewozem czynności pakowania, załadunku,

napełniania, rozładunku lub przeładunku

Jan Kowalski lub Transport Sp. z o.o. ul. Kolejowa 1, 00-001 Warszawa Miejsce na pieczątkę

strona druga i następne

Ilość towarów niebezpiecznych*/

Klasa/grupa Łącznie W tym: W tym:

towarów**/ w cysternach ( w tym w napełnianie

wagonach cysternach, rozładunek

kontenerach-cysternach, przewóz

wieloelementowych pakowanie

kontenerach do przewozu załadunek

gazów, cysternach typu przeładunek

nadwozie wymienne, rozładunek

cysternach odejmowalnych przewóz

oraz cysternach przenośnych) załadunek

w sztukach przesyłki rozładunek

przewóz

luzem

strona ostatnia

Krótki opis wypadków, awarii i poważnych naruszeń przepisów przy przewozie towarów

niebezpiecznych, o ile miały miejsce:

Dodatkowe informacje:

Jan Kowalski JK/2023 Podpis doradcy 2023-03-15

doradcy doradcy

................................................

(Transport Sp. z o.o.

lub inny podmiot)

Sposób wypełniania formularza:

1) formularz wypełnia się pismem maszynowym lub komputerowym;

2) strony drugą i następne wypełnia się odpowiednio do ilości klas/ grup towarów objętych

sprawozdaniem, podając dane ilościowe dotyczące określonych sposobów przewozu;

3) w rubryce opis wypadków lub awarii należy podać ich 2023-01-10 i Warszawa;

4) przewoźnik lub inny podmiot składa podpis po zapoznaniu się z treścią sprawozdania;

5) rubryki niewykorzystane przekreśla się.