Wniosek o kartę przedsiębiorstwa

Numer wniosku

KP Karta przedsiębiorstwa

Miejsce na kod kreskowy

Wypełnia przyjmujący wniosek

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA

WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO

Pole wyboru zaznaczaj x

1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden

x Pierwsze wydanie karty

Zbliżający się termin upływu ważności karty*

Jeżeli masz już kartę przedsiębiorstwa podaj jej numer. 123456789

Utrata karty

Kradzież karty

Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji

Zmiana danych administracyjnych

Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 8

* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.

2. Dane wnioskodawcy

Firma Transportowa "Szybki Transport"

1234567890

Wpisz NIP, jeżeli dotyczy.

3. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy

ul. Kwiatowa 1

00-000 Kwiatowo Warszawa Mazowieckie

Polska

4. Adres do korespondencji

Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania albo siedziby.

ul. Słoneczna 2

Miejsce na kod kreskowy

00-001 Słonecznikowo Warszawa Mazowieckie

Polska

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA Strona 1/2

5. Dane kontaktowe

123-456-789

Miejsce na kod kreskowy

Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o

wysłaniu karty.

[email protected]

Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam

informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty.

x Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail.

6. Skrócona nazwa wnioskodawcy - do umieszczenia na karcie przedsiębiorstwa

Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami.

Szybki Transport

7. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli

zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty

następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania albo siedziby.

12345678901234567890123456

8. Powód reklamacji

Karta zawiera niewłaściwe dane

Karta nie działa

Inne

2023-10-27

9. Oświadczenia

x Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty przedsiębiorstwa dysponuję pojazdem

objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania inteligentnego tachografu cyfrowego.

x Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6

czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

2023-10-27 Jan Kowalski

przez wnioskodawcę

Miejsce na kod kreskowy

Pouczenie:

W przypadku gdy podmiot wykonujący przewozy drogowe podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że dysponuje

pojazdem objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania tachografu cyfrowego, podlega odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA Strona 2/2