Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym

Załącznik nr 6

Sygnatura akt (wypełnia sąd)WA.XII Ns-Rej.KRS 12345/23

Wniosek o rejestrację podmiotuw rejestrze przedsiębiorcówPRZEDSIĘBIORSTWO PAŃSTWOWE,INSTYTUCJA GOSPODARKI BUDŻETOWEJ,INSTYTUT BADAWCZY I INSTYTUT DZIAŁAJĄCY W RAMACHSIECI BADAWCZEJ ŁUKASIEWICZ

● Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.

● Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

● We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.

● Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

● Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

● Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.

Miejsce na notatki sądu

Data wpływu (wypełnia sąd)

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

1. Nazwa sąduSąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo Mazowieckie

3. PowiatWarszawa

4. Gmina Warszawa

5. MiejscowośćWarszawa

OKREŚLENIE REJESTRACJI

6. Rejestracja dotyczy:

X 1. Nowego podmiotu 2. Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)

Część A

A.1 DANE WNIOSKODAWCY

7. Wnioskodawca:

X 1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca

Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałychprzypadkach pola te należy przekreślić.

8. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

9. Imię

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwiskoPaństwowy Instytut Badawczy

11. Imię

A.2.2 Adres do korespondencji

12. Ulica ul. Marszałkowska

13. Nr domu100

14. Nr lokalu10

15. MiejscowośćWarszawa

16. Kod pocztowy00-001

17. PocztaWarszawa

18. KrajPolska

A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

19. Nazwa / firma lub nazwiskoKowalski

20. ImięJan

A.3.2 Adres pełnomocnika

21. Ulica ul. Nowogrodzka

22. Nr domu5

23. Nr lokalu2

24. MiejscowośćWarszawa

25. Kod pocztowy00-501

26. PocztaWarszawa

27. KrajPolska

Część B

Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymiwe wniosku i w załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

28. NazwaPaństwowy Instytut Badawczy "Innowacja"

29. Oznaczenie formy prawnej:Należy zaznaczony odpowiedni kwadrat.

1. Przedsiębiorstwo państwowe X 2. Instytut badawczy i instytut działający w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz 3.Instytucja gospodarki budżetowej

Część C

C.1 DANE O NIP I REGON

Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiadaodpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.

30. Numer identyfikacji podatkowej 1234567890

31. Numer identyfikacyjny0123456789

C.2 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU

Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotupola te należy przekreślić.

32. Nazwa sądu prowadzącego rejestr

33. Nazwa rejestru

34. Numer w rejestrze

C.3 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMINA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ

35. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawieumowy spółki cywilnej?TAK X NIE

C.4 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU

36. Województwo Mazowieckie

37. PowiatWarszawa

38. Gmina Warszawa

39. MiejscowośćWarszawa

40. Ulica ul. Krucza

41. Nr domu1

42. Nr lokalu5

43. Kod pocztowy00-123

44. PocztaWarszawa

45. Adres strony elektronicznejwww.pib-innowacja.pl

46. Adres poczty [email protected]

C.5 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTUDla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o umowie stanowiącej podstawę dokonania wpisudo odpowiedniego rejestru oraz o zmianach umowy dotychczas niezarejestrowanych.

47. Data 20.10.2023 lub zatwierdzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego – w przypadku zmianystatutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)

C.6 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT

48. Podmiot utworzony jest na czas:

Oznaczony, jaki?Nieoznaczony

C.7 ORGAN ZAŁOŻYCIELSKI PRZEDSIĘBIORSTWA PAŃSTWOWEGO, INSTYTUCJI GOSPODARKIBUDŻETOWEJ; ORGAN NADZORUJĄCY INSTYTUT BADAWCZY LUB INSTYTUT DZIAŁAJĄCY W RAMACHSIECI BADAWCZEJ ŁUKASIEWICZ

49. Nazwa organu założycielskiego lub nadzorującegoMinisterstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego

50. Numer 000000000

51. Numer identyfikacyjny 9876543210

C.8 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI

52. Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji podmiotuDyrektor

53. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonegoNowak

54. Drugi człon nazwiska złożonego

55. Pierwsze imięAnna

56. Drugie imięMaria

57. Numer 98765432101

C.9 INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY

58. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):31.12.2024

Część D

D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

1. Jeśli podmiot posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.

2. Jeśli podmiot powstał przez połączenie, podział lub przekształcenie, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstaniapodmiotu”.

3. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru dla przedsiębiorstwa państwowego oraz osób wchodzących w jego skład należywypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.

4. W celu wpisania informacji o pełnomocnikach należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni,przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz”.

5. W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba

1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu3 KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki4 KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego iinstytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz5 KRS-WM Przedmiot działalności67

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

Nazwa załączonego dokumentu Liczba Określenie formy dokumentu:egzemplarzy Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.papierowa elektroniczna

1 Statut X2 Akt o utworzeniu podmiotu X345678910

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK

Anna Nowak i Jan Kowalski 27.10.2023 Podpis

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu