Wniosek o udzielenie koncesji na przewóz lotniczy

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Infrastruktury

z dnia 22.07.2023 (poz. ….)

Załącznik nr 1

WZÓR

Wniosek

o udzielenie koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie przewozu lotniczego

1. oznaCzenie WnioskodaWCy

SkyFly Sp. z o.o./Jan Kowalski

ul. Lotnicza 1, 00-000 Warszawa

ul. Pilota 2, 00-001 Warszawa

ul. Stewardessy 3, 00-002 Warszawa

+48 123 456 789

+48 987 654 321

[email protected]

0123456789

12345678901

9876543210

www.skyfly.com

2. WnioskoWany RodzaJ i typ pRzeWozu LotniCzeGo

TYP PRZEWOZU LOTNICZEGO        RODZAJ PRZEWOZU LOTNICZEGO

√ regularny przewóz lotniczy           √ pasażerowie

                              □ towar

                              □ poczta

□ nieregularny przewóz lotniczy        □ pasażerowie

                              □ towar

                              □ poczta

3. RODZAJ STATKÓW POWIETRZNYCH PRZEZNACZONYCH DO EKSPLOATACJI

□ o maksymalnej masie startowej (MTOM) poniżej 10 ton lub o liczbie miejsc pasażerskich poniżej 20

√ bez ograniczenia maksymalnej masy startowej (MTOM) lub liczby miejsc pasażerskich

4. WYKAZ STATKÓW POWIETRZNYCH PRZEZNACZONYCH DO EKSPLOATACJI

SP-ABC    SP-DEF    SP-GHI    SP-JKL

5. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODSTAWOWEGO RODZAJU DZIAŁALNOŚCI

Oświadczam, że przewóz lotniczy oddzielnie lub w połączeniu z każdą inną działalnością gospodarczą przy użyciu statku powietrznego lub z naprawą i konserwacją statków powietrznych stanowi podstawowy rodzaj działalności przedsiębiorstwa.

√ TAK

□ NIE

PODPIS WNIOSKODAWCY

(podpisy składają osoby uprawnione do reprezentacji wnioskodawcy)

2023-10-26            Jan Kowalski                  PODPIS

6. WNIOSKODAWCA POSIADA CERTYFIKAT PRZEWOŹNIKA LOTNICZEGO (AOC)

□ TAK:

2022-05-10

PL-AOC-001

√ NIE:

2023-10-26

7. WŁASNOŚĆ oRaz skuteCzna kontRoLa

WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. A*

* Część wypełniana przez wnioskodawców będących spółkami kapitałowymi. Należy wymienić wszystkie podmioty posiadające akcje/udziały. Spółki kapitałowe, w których akcje/udziały są posiadane w sposób pośredni przez podmioty inne niż osoby fizyczne lub państwa członkowskie Unii Europejskiej, niezależnie od części A wypełniają również część B.

Jan Kowalski/SkyInvest Sp. z o.o./ul. Inwestycyjna 1, 00-003 Warszawa/100%/50%/25%

Anna Nowak/ul. Akcyjna 2, 00-004 Warszawa/50%/25%/12,5%

WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. B**

** Część wypełniana przez wnioskodawców będących spółkami kapitałowymi, w których akcje/udziały są posiadane w sposób pośredni przez podmioty inne niż osoby fizyczne lub państwo członkowskie Unii Europejskiej. Część B jest wypełniana niezależnie od części A. Należy wskazać wszystkie podmioty posiadające akcje lub udziały w sposób pośredni aż do osób fizycznych (ze wskazaniem ich obywatelstwa i miejsca zamieszkania) lub państw członkowskich Unii Europejskiej.

Global Investments Ltd./ul. Światowa 1, Londyn/100%/50%/25%

WSPÓLNICY/AKCJONARIUSZE cz. C***

*** Część wypełniana przez wnioskodawców będących spółkami kapitałowymi pozostającymi w związku prawnym lub faktycznym, o którym mowa w art. 2 pkt 9 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1008/2008 z dnia 24 września 2008 r. w sprawie wspólnych zasad wykonywania przewozów lotniczych na terenie Wspólnoty, z innym przedsiębiorcą lub innymi przedsiębiorcami. Należy przedstawić informacje dotyczące charakteru związku, o którym mowa w art. 2 pkt 9 rozporządzenia (WE) nr 1008/2008.

8. WYKAZ OSÓB STALE I FAKTYCZNIE KIERUJĄCYCH DZIAŁALNOŚCIĄ PRZEDSIĘBIORSTWA – CZŁONKÓW ZARZĄDU I PROKURENTÓW/OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ I PROKURENTÓW

Jan Kowalski         ul. Kierownika 1, 00-005 Warszawa      Prezes Zarządu

9. WYKAZ DOKUMENTÓW, INFORMACJI I OŚWIADCZEŃ DOŁĄCZONYCH do Wniosku:

1. KRS

2. Umowa Spółki

3. Biznes plan

4. Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach

5. Oświadczenie o niekaralności

6. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych

7. Polisa ubezpieczeniowa

8.

9.

10.

10. podpis WnioskodaWCy

(podpisy składają osoby uprawnione do reprezentacji wnioskodawcy)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe i kompletne.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

2023-10-26            Jan Kowalski                  PODPIS

Sposób wypełnienia:

1. Pole oznaczone jako „□” wypełnia się, wstawiając znak „√”.

2. Pola wymagające uzupełnienia należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.