Wniosek o zmianę wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym Likwidacja Rozwiązanie Unieważnienie

Załącznik nr 14

Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS 12345/23

Wniosek o zmianę wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym

LIKWIDACJA, ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.

• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.

• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd)

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY W PIS 2. Województwo 3. Powiat Mazowieckie Warszawski 4. Gmina 5. Miejscowość Warszawa Warszawa

Część A

A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY W PIS 6. Numer KRS 0001234567 7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 8. Nazwa / firma podmiotu "Przykładowa Spółka z o.o." 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców) 1234567890 0123456789

Część B

B.1 DANE W NIOSKODAW CY 11. Wnioskodawca: 1. Podmiot, którego dotyczy wpis X 2. Inny wnioskodawca

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko ------------------------------------------------------------------- 13. Imię -------------------------------------------------------------------

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko Jan Kowalski 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość ul. Kwiatowa 12 5 Warszawa 20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj 00-000 Warszawa Polska

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko ---------------------------------------------------- 24. Imię --------------------------------------------------- B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość -------------------------------------------------- ----- ------ --------------- 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj ------ ---------- --------

Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:

• Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji w wyniku rozwiązania/unieważnienia, należy wypełnić część C.1 oraz C.2, a część C.3 i C.4 przekreślić.

• Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji z innej przyczyny, należy wypełnić część C.2, a części C.1, C.3 i C.4 przekreślić.

• Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić część C.4, a części C.1, C.2 i C.3 przekreślić.

• Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany informacji o sposobie reprezentacji podmiotu przez likwidatorów i/lub zmiany informacji o likwidatorach, należy wypełnić część C.3, a części C.1, C.2 i C.4 przekreślić.

C.1 ROZWIĄZANIE/UNIEWAŻNIENIE 32. Wpis dotyczy: 1. Rozwiązania X 2. Unieważnienia 33. Przyczyna rozwiązania/unieważnienia oraz – nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt lub – organ podejmujący uchwałę, 2023-10-26 podjęcia uchwały oraz numer uchwały, lub – jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie Jan Nowak i ul. Polna 1, 00-000 Warszawa, 2023-10-27 sporządzenia aktu oraz numer repertorium, lub – nazwa organu wydającego decyzję, 2023-10-28 wydania decyzji oraz jej numer. - - 2023-10-26 2023-10-27 2023-10-28 c.d. pola 33 Uchwała wspólników nr 1/2023

C.2 OTWARCIE LIKWIDACJI Pole oznaczone numerem 34 dotyczy tylko oddziału przedsiębiorcy zagranicznego lub głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń. Jeśli wniosek dotyczy innego podmiotu, pole to należy przekreślić. 34. Likwidacja dotyczy: ---------------------------------------------- lub zagranicznego Oddziału ------------------------------------------------ lub 1. zakładu ubezpieczeń, którego oddział ma siedzibę 2. głównego oddziału zagranicznego zakładu -------------------------------------------- ubezpieczeń Pole oznaczone numerem 35 i 36 dotyczy tylko towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Jeśli wniosek dotyczy innego podmiotu, pola te należy przekreślić. 35. Czy likwidacja jest otwarta w wyniku cofnięcia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do TAK NIE X 42. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pole oznaczone numerem 36 należy przekreślić, a w polach oznaczonych numerami od 37 do 42 wpisać odpowiednie informacje.) 36. ------------------- cofnięcia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa - - (--- – --- – ----) ---- └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Pole oznaczone numerami od 37 do 42 dotyczą wszystkich podmiotów. 37. 2023-11-01 orzeczenia, nazwa sądu prowadzącego postępowanie, KRS 54321/23 lub 2023-11-02 podjęcia uchwały lub decyzji oraz Uchwała wspólników podejmujący uchwałę/decyzję i numer uchwały/decyzji lub jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – 2023-11-03 sporządzenia aktu, oznaczenie Anna Wiśniewska i ul. Słoneczna 2, 00-123 Warszawa oraz numer repertorium - -