Wniosek o zmianę wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym Wierzytelność

Załącznik nr 3

KRS-WZ-2023-12-20-001

KRS-WZ-2023-12-20-001

Krajowy Wniosek o zmianę wpisu

Rejestr w Krajowym Rejestrze Sądowym

Sądowy WIERZYTELNOŚĆ

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.

• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.

• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.

Miejsce na notatki sądu 20.12.2023

SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu

Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Mazowieckie 3. Warszawa

4. Warszawa 5. Warszawa

Część A

A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

6. 0000123456 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Oznaczenie formy prawnej:

(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)

8. "Firma Przykładowa" Sp. z o.o.

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

9. 1234567890 10. 12345678901234

Część B

B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

11. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca

KRS-WZ-2023-12-20-001 1/4

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.

12. "Inna Firma" Sp. z o.o.

13. Jan Kowalski

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

14. "Firma Przykładowa" Sp. z o.o.

15. -

B.2.2 Adres do korespondencji

16. ul. Przykładowa 17. 12 18. 3 19. Warszawa

20. 00-000 21. Warszawa 22. Polska

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

23. Kancelaria Prawnicza "Lex"

24. Adam Nowak

B.3.2 Adres pełnomocnika

25. ul. Kwiatowa 26. 5 27. 10 28. Kraków

29. 30-000 30. Kraków 31. Polska

Część C

Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:

• Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.1, a pola w części C.2 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.2, a pola w części C.1 przekreślić.

C.1 ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI

32. Pożyczka

33. Umowa pożyczki nr 123/2023 34. 20.12.2023 (dzień–miesiąc–rok) - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

35. 10000,00 zł

KRS-WZ-2023-12-20-001 2/4

cd. opisu wierzytelności

36. Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego? TAK NIE

C.1.1 Dane wierzyciela

(Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych wierzycieli załącznik KRS-WZ-WIERZYTELNOŚĆ Wierzyciele.)

37. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? TAK NIE

(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 44 i 45 w części C.1.1 należy przekreślić.)

38. Kowalski 39. -

40. Jan 41. -

Pole o numerze 42 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

42. 12345678901 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Pole o numerze 43 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

43. 20.12.1980 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

44. 0000789012 45. 98765432101234

C.2 WYKREŚLENIE WIERZYTELNOŚCI

Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu

46. Umowa pożyczki nr 124/2022 47. 21.12.2022 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Część D

D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

• Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-WZ-WIERZYTELNOŚĆ Wierzyciele.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników

1 KRS-WZ-WIERZYTELNOŚĆ Wierzyciele 2 3

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

Określenie formy dokumentu:

Liczba (należy wstawić znak X w odpowiednim Lp. Nazwa załączonego dokumentu polu)