Wniosek o wpis danych członków organu

KRS-WK ORGANY PODMIOTU / WSPÓLNICY UPRAWNIENI DO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI Załącznik do wniosku o rejestrację lub o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców lub rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma Zakład Usług Kominiarskich "Czarny Komin" Sp. z o.o.

Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby lub wspólników reprezentujących spółkę jest więcej niż dwóch, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WK. W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko na pierwszym egzemplarzu załącznika, a na pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić.

Część I

I.1 OKREŚLENIE ORGANU PODMIOTU / WSPÓLNIKÓW UPRAWNIONYCH DO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI, KTÓRYCH DOTYCZY WPIS Dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w celu wpisania osób wchodzących w skład rady społecznej, należy w polu oznaczonym numerem 1 zaznaczyć kwadrat 3 „organu nadzoru”, w polu oznaczonym numerem 2 wpisać wyrażenie „rada społeczna”. 1. Zgłoszenie dotyczy: Organu uprawnionego do Wspólników uprawnionych do 1. reprezentacji podmiotu 2. reprezentowania spó ki 3. Organu nadzoru

W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 2 w części I.1 należy przekreślić. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 pole oznaczone numerem 3 w części I 2 należy przekreślić. 2. Nazwa organu Zarząd

I.2 INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU Informacja obejmuje: - sposób reprezentowania podmiotu przez zarząd, jeżeli został powołany, - sposób reprezentacji podmiotu przez prokurentów, jeśli została ustanowiona prokura, - sposób reprezentacji spółki przez wspólników. 3. Sposób reprezentacji Każdy członek zarządu samodzielnie.

KRS-WK 1/2

Część II

II.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU / WSPÓLNIKA UPRAWNIONEGO DO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI 1. Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić. 2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego Kowalski 4. Pierwsze imię 5. Drugie imię Jan Maria 6. Numer PESEL 87051201234 7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji 9. Funkcja osoby w organie reprezentacji Prezes Zarządu 10. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona ? TAK NIE 11. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)

II.2 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU / WSPÓLNIKA UPRAWNIONEGO DO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI 1. Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną? TAK NIE Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić. 2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego Nowak 4. Pierwsze imię 5. Drugie imię Anna 6. Numer PESEL 90112212345 7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji 9. Funkcja osoby w organie reprezentacji Członek Zarządu 10. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona ? TAK NIE 10. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)

Część III

III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK .....................................

Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji.

KRS-WK 2/2