Certyfikat Weryfikacji Dostawy

Rzeczpospolita Polska 2023-10-27

Załącznik do rozporządzenia

Republic of Poland 2023-10-27

Ministra Finansów z dnia 2023-03-15 … (

Naczelnik Urzędu Celno-Skarbowego w Warszawie Dz.U. 2023 poz. 567 poz.1) …)

Head of Customs and Tax Office in Warsaw Number

CERTYFIKAT WERYFIKACJI DOSTAWY

DELIVERY VERIFICATION CERTIFICATE

Podstawa prawna: art. 101 ust. 1 ustawy z dnia 2018-07-20 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. poz. 1658)

Numer Certyfikatu Importowego

Number of Import Certificate

IMP/2023/10/27/001

PL/2023/10/27/001

Zagraniczny dostawca (Acme Corp i Nowy Jork, USA) Przedsiębiorca nabywający (Beta Sp. z o.o. i Warszawa, Polska)

Foreign supplier (Acme Corp and New York, USA) Purchaser (Beta Sp. z o.o. and Warsaw, Poland)

Silnik odrzutowy AJ-1000 84111100 2 150000 USD

Name and description of goods CN code Quantity Value

Naprawa samolotu pasażerskiego

Description of end-use of goods

2

Number of attachments

Potwierdzenie: Potwierdza się, że Acme Corp dokonał dostawy i wprowadził wymienione w certyfikacie towary na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Certification This is to certify that the Acme Corp has made the delivery and introduced the goods listed in the certificate on the territory of the Republic of Poland in accordance with the applicable provisions of law.

podpis naczelnika urzędu celno-skarbowego4)

pieczęć urzędu celno-skarbowego 2023-10-27 lub osoby upoważnionej

customs and tax office stamp date signature of head of customs and tax office or authorized person

Wypełnia organ celno-skarbowy (filled in by customs and tax office).

W przypadku braku miejsca na kompletny opis towaru należy wykorzystać dodatkowe pole na opis przewidziane w załączniku do Certyfikatu Weryfikacji Dostawy (additional space for the description predicted in attachment).

Wymagana w przypadku dokumentu w wersji papierowej (required for a paper document).

W przypadku dokumentu w wersji elektronicznej kwalifikowany podpis elektroniczny (qualified electronic signature in the case of an electronic document).

XYZ123

ABC456

Załącznik nr 1 do CERTYFIKATU WERYFIKACJI DOSTAWY1)

Attachment No 1 to DELIVERY VERIFICATION CERTIFICATE

Oprogramowanie sterujące silnikiem AJ-1000 98765432 1 50000 USD

Name and description of goods CN code Quantity Value

Uzupełnienie oprogramowania do silnika odrzutowego

Description of end-use of goods

podpis naczelnika urzędu celno-skarbowego4)

pieczęć urzędu celno-skarbowego 2023-10-27 lub osoby upoważnionej

customs and tax office stamp date signature of head of customs and tax office or authorized person