Dokument Zastępujący Zgłoszenie

DOKUMENT ZASTĘPUJĄCY ZGŁOSZENIE

1A. Numer własny dokumentu: 2023/10/27-A IB. Numer referencyjny: 2023/REF/456

I. DANE PODMIOTU 2. Id SISC1): PL/2023/123

WYSYŁAJĄCEGO/NADAWCY TOWARU:

3. Firma Spedycyjna "Szybki Transport" 4. 1234567890

5. ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 6. Polska 7.

8. 9.

II. DANE PODMIOTU 10. Id SISC1): DE/2023/456

ODBIERAJĄCEGO/ODBIORCY TOWARU:

11. Bauunternehmen Schmidt GmbH 12. DE123456789

13. Hauptstraße 1, 12345 Berlin 14. Niemcy 15.

16. 17.

III. DANE PRZEWOŹNIKA:

18. Transport International Sp. z o.o. 19. 9876543210

20. ul. Kolejowa 5, 20-002 Gdańsk 21. Polska 22.

23. 24.

IV. DANE DOTYCZĄCE TOWARU2):

25. Stal walcowana 26. 100 ton

27. 28. 29.

30. 31.

V. DATY ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP:

32. 2023-10-27 33. 2023-10-28 34.

VI. MIEJSCE ZAŁADUNKU TOWARU:

35. Huta Stalowa Wola 36. ul. Hutnicza 1, 37-400 Stalowa Wola 37. Polska

38. 39. 40.

41. 42.

43. 44.

VII. MIEJSCE DOSTARCZENIA TOWARU:

45. Budowa Berlin 46. Alexanderplatz 1, 10178 Berlin 47. Niemcy

48. 49. 50.

51. 52.

53. 54.

55. 56.

VIII. MIEJSCE ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP:

57. Przejście Graniczne Terespol 58. ul. Graniczna 1, 21-550 Terespol 59. Polska

60. 61.

IX. MIEJSCE ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP:

62. Przejście Graniczne Świecko 63. ul. Słubicka 1, 69-100 Świecko 64. Polska

65. 66.

X. ŚRODEK TRANSPORTU:

67. Ciągnik siodłowy: SCANIA R450 68. Naczepa: SCHMITZ SKO 24 69. PL12345

70. 71. 72.

73.

XI. ODBIÓR/ODMOWA ODBIORU TOWARU INNEGO NIŻ PALIWO OPAŁOWE5):

74. 2023-10-28 75.

XII. DODATKOWE DANE/ INFORMACJE/OŚWIADCZENIA

76.

77. Informuję, że 3) 7) 8): jestem zużywającym podmiotem olejowym jestem pośredniczącym podmiotem olejowym dostawa jest realizowana w ramach umowy, o której mowa w art. 89 ust. 5e albo 5f ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 864, z późn. zm.).

78. Oświadczam, że 7) 8): przywożone wyroby zużyję do celów opałowych. Za zmianę przeznaczenia przywożonych wyrobów i przez to narażenie na uszczuplenie podatku akcyzowego grozi odpowiedzialność przewidziana w art. 73a Kodeksu karnego skarbowego przywożone wyroby sprzedam z przeznaczeniem do celów opałowych. Za zmianę przeznaczenia przywożonych wyrobów i przez to narażenie na uszczuplenie podatku akcyzowego grozi odpowiedzialność przewidziana w art. 73a Kodeksu karnego skarbowego.

79. Oświadczam, że posiadam upoważnienie do złożenia/uzupełnienia/aktualizacji8) zgłoszenia w imieniu i na rzecz:

podmiotu wysyłającego

podmiotu odbierającego

przewoźnika

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 7, 80-001 Gdańsk

555-123-456

80010112345

1) Wypełnia się: − w przypadku, o którym mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia, − w przypadku, o którym mowa w § 5 ust. 3 rozporządzenia, − od dnia 1 sierpnia 2020 r., w przypadku podmiotów odbierających, które uzupełniają zgłoszenie o informacje o odbiorze towarów objętych pozycją CN ex 2711 – propan, butan albo mieszaniny propanu-butanu.

2) W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego rodzaju towaru należy wypełnić załącznik B.

3) W przypadku dostawy paliw opałowych (przewóz towaru na terenie kraju).

4) W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego numeru pojazdu kolejowego bez napędu (wagonu) należy wypełnić załącznik C.

5) W przypadku odbioru paliwa opałowego należy wypełnić załącznik A.

6) Należy uzupełnić w przypadkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 7c ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów oraz obrotu paliwami opałowymi.

7) W przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia paliw opałowych (przewóz towaru z terytorium państwa członkowskiego na terytorium kraju).

8) Niepotrzebne skreślić. □ Właściwe zaznaczyć.