Ankieta bezpieczeństwa osobowego

Szanowna Pani, Szanowny Panie,

Rząd Ministerstwa Obrony Narodowej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając na uwa- dze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, iż zostanie ona wypełniona zgod- nie z Pani (Pana) najlepszą wiedzą i wolą. Dziękując za współpracę, podkreślamy, że celem tej ankie- ty jest wyłącznie ochrona bezpieczeństwa narodowego przed zagrożeniami ze strony Federacji Rosyjskiej oraz Republiki Białorusi lub Chińskiej Republiki Ludowej. Prosimy uważnie przeczytać poniższą instrukcję, a w razie wątpliwości zwrócić się do Pełnomocnika ds. Bezpieczeństwa w Pani (Pana) jedno- stce organizacyjnej albo do Szefa Wydziału Bezpieczeństwa bądź Dowódcy Jednostki o pomoc w wypełnieniu ankiety.

Ankieta bezpieczeństwa osobowego, po wypełnieniu, stanowi tajemnicę prawnie chronioną i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajności „ściśle tajne” w przypadku Służby Kontrwywiadu Wojskowego lub „poufne” w przypadku Służby Wywiadu Wojskowego. Jednocześnie informujemy Państwa, że informacje zawarte w niniejszej ankiecie są chronione ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742 oraz z 2021 r. poz. 1142 i 2186) i mogą być wykorzystane jedynie do celów postępowania sprawdzającego lub postępowania bezpieczeństwa, prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742). Akta zakoń- czonego postępowania sprawdzającego lub postępowania bezpieczeństwa mogą zostać udostępnione wyłącznie na żądanie Szefa ABW lub Szefa AW w celu weryfikacji informacji lub kontroli procedur uprawnionym do prowadzenia postępowań, a także Prokuratorowi Generalnemu w celu nadzoru lub dokonania oceny oraz Rzecznikowi Praw Obywatelskich w związku z rozpatrywaniem skarg.

ustawy z dniem 1 stycznia 2019 r. z wyjątkiem art. 53-62, które zachowały moc w odniesieniu do postępowań sprawdzających w celu dostępu do informacji niejawnych, postępowań w sprawach dotyczących tych czynów oraz stosowania kar art. 260-265 k.k. i środków karnych art. 266-270 k.k. w zakresie określonym w art. 53-62 stanowiących podstawę działania organów ABW i AW uprawnionych do realizacji zadań w tym zakresie, w terminie do dnia wejścia w życie przepisów wdraża- jących dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/680 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez właściwe organy do celów zapobiegania przestępczości, prowadzenia postępowań przygotowawczych, wykrywania i ścigania czynów zabronionych i wykonywania kar, w sprawie swobodnego przepływu ta- kich danych oraz uchylającą decyzję ramową Rady 2008/977/WSiSW (Dz. Urz. UE L 119 z 4.5.2016, str. 89), na podstawie art. 93 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000), która weszła w życie z dniem 25 maja 2018 r. Art. 53-62 wymienione w zdaniu pierwszym utraciły moc z dniem 6 maja 2019 r., na podstawie art. 170 ustawy z dnia 14 grudnia 2018 r. o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości (Dz. U. z 2019 r. poz. 125), która weszła w życie z dniem 6 maja 2019 r.

strona 1/26

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Instrukcja

1. Przed wypełnieniem ankiety proszę się z nią dokładnie zapoznać.

2. Proszę wypełniać ankietę osobiście. Kandydaci ubiegający się o dostęp do informacji niejawnych składają osobiś- cie wypełnione ankiety w Biurze Ochrony Informacji Niejawnych, dołączając do nich dwa zdjęcia, wykonane przez fotografa.

3. Jeśli ankieta zawiera zbyt mało miejsca na wpisanie danych, proszę je podać na osobnym arkuszu papieru formatu A4, który należy dołączyć do ankiety.

4. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zasadnicze proszę wypełnić wszystkie pozostałe rubryki odnoszące się do tego pytania.

5. W przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zasadnicze proszę nie wypełniać pozo- stałych rubryk odnoszące się do tego pytania.

6. W razie braku wiedzy umożliwiającej podanie danych proszę wpisać sformułowanie: „nie wiem” i podać przyczynę.

7. Informacje o osobie, o której (którym) mowa w części II B, należy podać tylko i wy- łącznie wtedy, gdy związek z tą osobą ma charakter stały.

8. Informacje o wyjazdach zagranicznych i pobytach w placówkach dyplomatycznych, o których mowa w części VI, należy podać także, gdy dotyczą wyjazdów służbowych oraz pobytów prywatnych w krajach NATO i UE oraz w krajach spoza tych organizacji.

9. Jeżeli dane w kolejnych punktach ankiety są identyczne z danymi podanymi w poprzednich punk- tach, można w kolejnych punktach wpisywać sformułowanie: „jak w pkt ...”.

10. Jeżeli któryś z członków rodziny zmarł, proszę ograniczać wypełnianie takiego fragmentu ankiety wy- łącznie do podania jego imienia, nazwiska, daty urodzenia i ostatniego adresu zamieszkania oraz sformułowania: „nie żyje”.

11. Osoby objęte postępowaniem sprawdzającym nie wypełniają części V, VI i VII ankiety.

12. Osoby objęte postępowaniem bezpieczeństwa, z wyjątkiem osób ubiegających się o wydanie certyfikatu bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą „ściśle tajne” lub stanowiącą jej odpowiednik klauzulą tajności NATO, nie wypełniają części VII ankiety.

13. Pkt 1 w części IV ankiety wypełniają osoby urodzone przed dniem 1 stycznia 1970 r.

14. Przy kolejnym postępowaniu sprawdzającym część III należy wypełnić wyłącznie z odniesieniem się do okresu, począwszy od daty wypełnienia poprzedniej ankiety do dnia wypełnienia następnej ankiety. Jeżeli dane odnoszące się do wyżej wymienionych punktów nie uległy zmianie, należy przy nich pisać sformułowanie: „bez zmian”.

15. Osoby objęte postępowaniem sprawdzającym mogą włożyć ankietę do koperty i zakleić.

strona 2/26

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE

Wnioskodawca

Ministerstwo Obrony Narodowej

(Jednostka Wojskowa nr 1234)

1. Kowalski

2. Jan 3. Antoni

4. Nowak 5. Malinowski

6. 12.03.1985 7. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa – –

8. Polski

9. Mężczyzna

10. 85031212345 11. 1234567890

12.1. Dowód osobisty 12.2. 12.03.2025

12.3. Wydział Komunikacji Warszawa Śródmieście

13. Posiadane obywatelstwo (inne niż polskie)

TAK NIE

13.1. Niemieckie 13.2. 24.05.2010

13.3. Ambasada Niemiec w Warszawie

13.4. Dokument potwierdzający obywatelstwo (kserokopia dołączo