Wniosek o przydział tymczasowej kwatery

Starszy Sierżant Jan Kowalski

Kierowca / Starszy Sierżant

Służba Ochrony Państwa 555-444-333

2023-10-26 / 2024-10-26

2023-10-27

DoDowództwo Garnizonu Warszawaul. Marszałkowska 100-001 Warszawa

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ TYMCZASOWEJ KWATERY

1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem niżej wymienionych członków rodziny:

     Lp.    Nazwisko i imię                 Stopień pokrewieństwa      Data urodzenia    Stan cywilny      Miejsce stałego zameldowania

1 Anna Kowalska żona 1985-03-15 Żonaty/Zamężna ul. Kwiatowa 1, 00-002 Warszawa

2 Piotr Kowalski syn 2010-05-20 Kawaler/Panna ul. Kwiatowa 1, 00-002 Warszawa

3 Maria Kowalska córka 2015-12-01 Kawaler/Panna ul. Kwiatowa 1, 00-002 Warszawa

oraz norm zaludnienia z tytułu

delegacji służbowej

2. Dane o lokalu mieszkalnym znajdującym się w miejscowości, w której wnioskodawca pełni służbę, lub w miejscowości pobliskiej, posiadanym przez: wnioskodawcę / małżonka wnioskodawcy*):Adres lokaluul. Kwiatowa 1, 00-002 Warszawa

TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU MIESZKALNEGO (DOMU) POSIADA

Jan Kowalski Starszy Sierżant

Pozostałe osoby zameldowane w lokalu

Anna Kowalska

Piotr Kowalski

Lokal mieszkalny/dom*) jest: w dyspozycji Służby Ochrony Państwa, komunalny, zakładowy, spółdzielczy (lokatorski/własnościowy)*), stanowiący odrębną nieruchomość, inny (podać jaki)*):spółdzielczy własnościowy

Powierzchnia pokoi: I 15 m2, II 12 m2, III 10 m2, IV - m2, powierzchnia użytkowa 60 m2Wyposażenie techniczne: pełne/brak następujących urządzeń*)pełne

3. Czy wnioskodawca lub małżonek zbył spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego, lokal mieszkalny stanowiący odrębną nieruchomość albo dom mieszkalny, które znajdowały się w miejscowości, w której pełni służbę, lub w miejscowości pobliskiej?Nie

4. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na budownictwo mieszkaniowe ze środków budżetu państwa bądź był uwzględniony w decyzji o jej przyznaniu?Nie

5. W przypadku gdy wnioskodawca ma pełnoletnie dzieci, należy określić, czy pozostają na jego utrzymaniuNie dotyczy

6. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe istotne dane dotyczące sprawy, niewymienione wyżej):Brak

7. Uzasadnienie wniosku:Delegacja służbowa do innej miejscowości uniemożliwia codzienne dojazdy.

.................................(podpis wnioskodawcy)

Adnotacje komórki kadrowej

Pan Jan Kowalski, funkcjonariusz w służbie stałej mianowany dnia 2020-05-10, pełniący służbę w Warszawa, zajmujący stanowisko przewidziane etatem dla Kierowca, rozkazem personalnym nr 123/2023 z dnia 2023-10-20 został delegowany służbowo do Kraków na okres od 2023-10-26 do 2024-10-26

2023-10-27 .................................(data i podpis)

__________________*) Niepotrzebne skreślić.