Wniosek o przyznanie pomocy finansowej

Data wpływu do jednostki: 2023-10-26

................................................................................................

                        (Jan Kowalski)

................................................................................................

................................................................................................

                  2023-10-26

................................................................................................

................................................................................................

                              ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

................................................................................................

                       123-456-789

                                                                          Do

                                                                          Komenda Główna Policji

                                                                          ul. Policyjna 1, 00-001 Warszawa

                                                    WNIOSEK

                             w sprawie przyznania pomocy finansowej

1. Oświadczam, że uzyskam lokal     mieszkalny nr 12 (dom*) w Krakowie przy ul. Słonecznej     składający się z 3 pokoi o pow. mieszkalnej 70 m2, w którym zamieszkam     w dniu 2024-03-15 wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym     niżej wymienionymi członkami rodziny:

Lp. Imię i nazwisko Stopień Data Stan Data i miejsce stałego Uwagi

pokrew. urodzenia cywilny zameldowania

1 Jan Kowalski                 wnioskod.             1980-05-10      żonaty     ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

2 Anna Kowalska                żona                  1982-11-22      zamężna    ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

3 Krzysztof Kowalski        syn                 2005-07-01      kawaler     ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

4

5

    do którego tytuł prawny będzie posiadać :     Akt notarialny.

                              (Jan Kowalski)

    Z małżonkiem Anna Kowalska pozostaję we wspólności     majątkowej.

2. Uprawnienia do przysługujących dodatkowo norm zaludnienia posiadają na dzień: 2023-10-26     z tytułu:

    1) Orzeczenia o niepełnosprawności dziecka na okres do 2025-12-31

    2)

3. Dzieci wymienione pod lp. 3 tabeli pozostają na dzień 2023-10-26    na moim utrzymaniu i:    — nie ukończyły 18. roku życia*,    — uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25. roku życia*,    — przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*.

4. Rodzice wymienieni pod lp. tabeli pozostają na dzień 2023-10-26    / ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową    niezdolność do pracy, albo inne okoliczności są (byli) niezdolni do wykonywania zatrudnienia.

5. Nie korzystam ; małżonek — nie korzysta — z pomocy finansowej na uzyskanie    lokalu mieszkalnego (domu) z jakiegokolwiek źródła.

6. Zajmuję lokal będący w dyspozycji Komenda Stołeczna Policji — inny lokal mieszkalny (dom)*    mieszkanie służbowe w Warszawie przy ul. Nowej    składający się z 2 pokoi o pow. mieszkalnej 50 m2 na podstawie umowy najmu.

7. Nie posiadam ; małżonek nie posiada — innego lokalu mieszkalnego (domu)* niż    wymieniony w pkt 6 w przy ul.

   składający się z pokoi o pow. mieszkalnej m2 na podstawie .

8. Przekażę zajmowany lokal mieszkalny do dyspozycji Komendy Stołecznej Policji

9 Przyznaną pomoc finansową proszę wypłacić w formie przelewu na konto.

10. W razie zwolnienia ze służby w Komenda Główna Policji w przypadku, o którym mowa w art. 108 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia    24 maja 2002 r. o Policji oraz o Straży Granicznej, wyrażam zgodę    na potrącenie, z moich należności pieniężnych związanych ze zwolnieniem ze służby, kwoty pomocy    finansowej podlegającej zwrotowi na podstawie decyzji o zwrocie określonej w § 4 ust. 3 rozporządzenia.

11. Informacje dodatkowe:    Brak.

12. Do wniosku załączam:    Akt notarialny, odpis aktu urodzenia dziecka.

Oświadczam, że zapoznałem się z określonymi w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie pomocy finansowej udzielanej funkcjonariuszom Policji na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu (Dz. U. Nr 84, poz. 777) zasadami przyznawania i zwrotu pomocy finansowej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Warszawa, dnia 2023-10-26                                                                                           (podpis wnioskodawcy)

Adnotacje komórki kadrowej / emerytalno-rentowej:

1. Jan Kowalski pełni służbę od 2008-07-01, w Komenda Główna Policji od dnia 2015-01-15 — funkcjonariuszem w służbie stałej został    mianowany z dniem 2008-07-01; funkcjonariusz mianowany                    na stanowisko Starszy aspirant    w Wydziale Kryminalnym przewidziane etatem dla policjanta zaszeregowane w grupie III.

2. Jan Kowalski jest emerytem — rencistą* policyjnym od dnia    .

   Warszawa, dnia 2023-10-27

                                                                         Anna Nowak

                                                                         (podpis funkcjonariusza i pieczątka)

* Niepotrzebne skreślić.