Wniosek o zwrot kosztów przejazdu

.................................................................

Jan Kowalski

.................................................................

Komenda Główna Policji

WNIOSEK

o zwrot kosztów przejazdu

1. Proszę o przysługujący mi i członkom mojej rodziny zwrot kosztów przejazdu na trasie z miejscowości Warszawa, ul. Polna 12 do miejscowości Gdańsk, ul. Morska 5 i z powrotem.

Lp. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ DATA FIRMA % KWOTA

(jeśli ukończyło

18 lat)

1 wnioskodawca

1 Jan Kowalski

2 Anna Kowalska żona 1980-05-10 - 50 -

3 Piotr Kowalski syn 2005-11-22 - 0 -

4

5

6

RAZEM:

W załączeniu bilety 4 szt. dla 3 osób.

* Zwrot kosztów przejazdu koleją przysługuje w wysokości ceny biletu za przejazd w drugiej klasie pociągu pospiesznego, z uwzględnieniem posiadanych uprawnień do przejazdów ulgowych, i nie obejmuje opłat dodatkowych i dopłat. W przypadku gdy na danej trasie nie kursują pociągi pospieszne, zwrot kosztów przysługuje w wysokości ceny biletu za przejazd w drugiej klasie pociągu według taryfy pospiesznej. Zwrot kosztów przejazdu autobusem przysługuje w wysokości faktycznej ceny biletu.

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymienione osoby:

1) korzystały - nie korzystały* z prawa przejazdu na koszt Komenda Główna Policji;

2) spełniają warunki, określone w Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2003 r. w sprawie warunków i trybu przyznawania świadczeń socjalnych dla policjantów i pracowników Policji, uprawniające je do przejazdu na koszt Komenda Główna Policji.

2023-10-26

(podpis wnioskodawcy)

_____________

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

1. Na podstawie Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2003 r. w sprawie warunków i trybu przyznawania świadczeń socjalnych dla policjantów i pracowników Policji, prawo do przejazdu na koszt Komenda Główna Policji przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzie- ciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:

1) nie przekroczyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów, albo

2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wie- ku określonego w pkt 1.

2. Stwierdzam, że wyżej wymienionym osobom nie wypłacono w roku 2023 zryczałtowanego równoważ- nika pieniężnego w razie niewykorzystania prawa do przejazdu na koszt Komenda Główna Policji.

3. Wniosek niniejszy zarejestrowano w rejestrze ewidencji wypłaconych kosztów przejazdu i równoważni- ków jednostki organizacyjnej.

2023-10-27

(podpis osoby wyznaczonej do prowadzenia rejestru przejazdów)

4. Naliczenie podatku

250.00 zł 10% 25.00 zł

Słownie do wypłaty zł 225.00 zł

Należność odnotowano w karcie uposażenia.

2023-10-27

(podpis pracownika komórki finansowej)

5. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym i zatwierdzono do wypłaty.

2023-10-27

(data i podpis osoby sprawdzającej) (zatwierdził do wypłaty - podpis kierownika komórki finansowej)

6. Pokwitowanie odbioru

Kwotę złotych 225.00 zł (słownie złotych: dwieście dwadzieścia pięć złotych 00/100)

otrzymałem dnia 2023-10-28

(podpis osoby uprawnionej do otrzymania zwrotu kosztu przejazdu)