Powiadomienie o naruszeniu środków nadzoru

FORMULARZ

o którym mowa w art. 19 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 23 października 2009 r. w sprawiestosowania przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie środków nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania

POWIADOMIENIE O NARUSZENIU ŚRODKÓW NADZORU ORAZ O INNYCH UZYSKANYCH INFORMACJACH MOGĄCYCH SPOWODOWAĆ PODJĘCIE DALSZEJ DECYZJI

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): Nowak

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): Janko

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polskie

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 98031201234

Data urodzenia: 12.03.1998

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): Polski, Angielski

b) Informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru:

Decyzja została wydana w dniu: 15.07.2023

Sygnatura akt (jeżeli znana): II K 123/23

Organ, który wydał decyzję: Sąd Rejonowy w Warszawie

Oficjalna nazwa: Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie

Adres: ul. Marszałkowska 86, 00-001 Warszawa

Zaświadczenie wydano w dniu: 16.07.2023

Organ, który wydał zaświadczenie: Sąd Rejonowy w Warszawie

Sygnatura akt (jeżeli znana): II K 123/23

c) Informacje o organie właściwym do monitorowania środka lub środków nadzoru:

Oficjalna nazwa organu: Komenda Rejonowa Policji Warszawa-Śródmieście

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: Anna Wiśniewska

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Aspirant

Adres: ul. Wilcza 21, 00-001 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 123 45 67

Nr faksu: (+48) (22) 789 01 23

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Języki, w których można się komunikować: Polski

d) Naruszenie środków nadzoru oraz inne uzyskane informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Osoba wskazana w pkt a) naruszyła następujący środek lub środki nadzoru:

obowiązek, aby dana osoba informowała właściwy organ w państwie wykonującym o każdej zmianie miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na rozprawie w toku postępowania karnego;

zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydającym lub państwie wykonującym;

obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosowanych przypadkach – w określonym czasie;

obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonującego;

obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem;

obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub przestępstw;

inne środki (proszę określić): Zakaz spożywania alkoholu

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia): Warszawa, ul. Nowogrodzka 12, 20.07.2023, Osoba została zauważona w klubie nocnym, spożywając alkohol.

— inne informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji

Opis tych informacji: Świadek zeznał, że widział Jana Kowalskiego w towarzystwie osób, z którymi miał zakaz kontaktu.

e) Dane osoby kontaktowej na wypadek, gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Piotr

Adres: ul. Piękna 2, 00-001 Warszawa

Nr tel.: (+48) (22) 987 65 43

Nr faksu: (+48) (22) 321 09 87

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Języki, w których można się komunikować: Polski, Angielski

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko: Anna Wiśniewska

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Aspirant

Data: 21.07.2023

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy): KRP Warszawa-Śródmieście