Informacja o osobie z rejestru wykroczeń

……………………………, 22.03.2024-28.03.2024

Komenda Miejska Policji w Krakowie

ul. Mogilska 109, 31-542 Kraków

Załącznik

nr 3

WZÓR

Komenda Miejska Policji w KrakowieINFORMACJI O OSOBIE

(Komenda Miejska Policji w Krakowie)REJESTR WYKROCZEŃINFORMACJA O OSOBIE¹⁾

Na podstawie art. 20f ust. 8 pkt 1**) w zw. z ust. 7 pkt …….2)/ art. 20f ust. 9**) ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2019 r. poz. 161, z późn. zm.) informuję, że wskazana poniżej osoba

98071201234

*)NIE FIGURUJE W REJESTRZE WYKROCZEŃ

Dane dotyczące osoby****):

Nazwisko Nowak

Imię (Imiona) Jan

Pseudonim/y Brak

Imię ojca Stanisław Imię matki Anna

Nazwisko rodowe ojca Kowalski Nazwisko rodowe matki Malinowska

Data urodzenia 12.07.1998

Miejsce urodzenia****):

Państwo Polska Miejscowość Kraków

Obywatelstwa:

Obywatelstwo Polska

*) Płeć mężczyzna kobieta

Dokumenty tożsamości posiadane przez osobę, na podstawie których ustalono tożsamość lub którymi się posługuje****):

I. Rodzaj dokumentu Dowód osobisty Numer dokumentu ABC123456

Kategoria AC Wystawca dokumentu Prezydent Miasta Krakowa Data wystawienia 12.01.2018

Data ważności dokumentu 12.01.2028 Kraj/Miasto wystawienia Kraków

II. Rodzaj dokumentu Brak Numer dokumentu Brak

Kategoria Brak Wystawca dokumentu Brak Data wystawienia Brak

Data ważności dokumentu Brak Kraj/Miasto wystawienia Brak

Uwagi:

Brak

Brak

Brak

Adres zamieszkania/pobytu****):

I. Rodzaj adresu (zamieszkania/pobytu) Zamieszkania

Państwo Polska Miejscowość Kraków

Ulica Kwiatowa Nr domu 12 Nr mieszkania 5

Kod 30-123 Poczta Kraków

II. Rodzaj adresu (zamieszkania/pobytu)

Państwo Brak Miejscowość Brak

Ulica Brak Nr domu Brak Nr mieszkania Brak

Kod Brak Poczta Brak

¹⁾ - dopuszcza się wypełnienie informacji w postaci papierowej lub elektronicznej. W przypadku wypełnienia w postaci elektronicznej informację należy podpisać własnoręcznie. Wzoru informacji nie wykorzystuje się w przypadku, gdy występuje podstawa do udzielenia odpowiedzi odmawiającej udostępnienia informacji, w tym danych osobowych, z rejestru wykroczeń osobom, których dane dotyczą.

²⁾ - wpisać numer właściwej jednostki redakcyjnej.

*) - właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

**) - niewłaściwe skreślić.

Str. 1/3

Miejsce zatrudnienia****):

Restauracja "Smakosz"

Dane o źródłach utrzymania, w tym o warunkach materialnych, rodzinnych i osobistych****):

Zatrudniony na umowę o pracę

Stan cywilny: kawaler

Bez obciążeń finansowych

Uwagi co do osoby zarejestrowanej w rejestrze wykroczeń****) Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Czas i miejsce popełnienia czynu Kraków, Rynek Główny, 15.03.2024, godz. 22:00

Liczba zarejestrowanych czynów dotyczących osoby 1

Opis czynu, w tym sposób działania sprawcy, okoliczności jego popełnienia****):

Spożywanie alkoholu w miejscu publicznym

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Forma popełnienia czynu Umyślnie

Kwalifikacja prawna czynu Art. 14 ust. 1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi

Wartość przedmiotu wykroczenia lub wysokość wyrządzonej szkody****) Brak

Brak

Data rejestracji informacji o czynie w rejestrze wykroczeń 16.03.2024

Data rejestracji informacji o osobie w rejestrze wykroczeń 16.03.2024

Podstawa prawna rejestracji informacji o czynie w rejestrze wykroczeń****) Art. 20f ustawy o Policji

Brak

Czynność będąca podstawą rejestracji informacji o osobie w rejestrze wykroczeń****) Ujawnienie wykroczenia

Brak

Data otrzymania informacji o wykroczeniu (zawiadomienia o popełnieniu wykroczenia, ujawnienia wykroczenia, stwierdzenia popełnienia wykroczenia)****) 15.03.2024

Nazwa jednostki wprowadzającej informacje do rejestru wykroczeń***) Komenda Miejska Policji w Krakowie

Brak

Oznaczenie i numer sprawy KMP/123/2024

Nazwa organu prowadzącego sprawę (innego niż jednostka rejestrująca)***) Brak

Zatrzymane przedmioty (rodzaj i opis przedmiotu, numery dotyczące zatrzymanych przedmiotów)***) Brak

Brak

Brak

Zatrzymane dokumenty (rodzaj dokumentu, numer dokumentu)***) Brak

Brak

Brak

Informacje o pokrzywdzonym czynem***):

Imię i nazwisko osoby pokrzywdzonej Brak

Numer PESEL Brak

Adres zamieszkania Brak

Dane identyfikujące pokrzywdzony podmiot Brak

Brak

Str. 2/3

Zastosowane środki przymusu wobec osoby***):

Brak

Brak

Informacje o legitymowaniu osoby***):

Data legitymowania 15.03.2024 Miejsce legitymowania Kraków, Rynek Główny

Powód legitymowania Spożywanie alkoholu w miejscu publicznym

Informacje uzyskane w trakcie legitymowania Dane osobowe, adres zamieszkania

Brak

Uwagi: Brak

Brak

Brak

Nazwa i adres organu, któremu przekazano sprawę do prowadzenia oraz data przekazania***):

Brak

Brak

Brak

Sposób zakończenia czynności wyjaśniających***):

Brak

Brak

Tryb, w jakim przekazano sprawę do sądu, ze wskazaniem czy sprawa została przekazana do sądu w postępowaniu przyspieszonym lub z zastosowaniem art. 58 § 1 Kodeksu postepowania w sprawach o wykroczenia***):

Brak

Data skierowania wniosku o ukaranie do sądu***): 17.03.2024

Informacje o wydanych rozstrzygnięciach dotyczących czynu:

Rodzaj rozstrzygnięcia Brak

Data rozstrzygnięcia Brak

Sygnatura/numer rozstrzygnięcia Brak

Treść rozstrzygnięcia Brak

Brak

Brak

Informacja o prawomocności rozstrzygnięcia Brak

Informacje o wniesionych środkach zaskarżenia***):

Rodzaj środka zaskarżenia Brak

Dane podmiotu wnoszącego środek zaskarżenia Brak

Brak

Informacja o uchyleniu prawomocnego rozstrzygnięcia***):

Brak

Brak

Komenda Miejska Policji w Krakowie

(pieczęć i podpis Komendanta Głównego Policji, uprawnionego organu Policji lub osoby upoważnionej do udzielenia informacji z rejestru wykroczeń)

Str. 3/3