Karta Wpisu Danych SIS

Załącznik nr 19 WZÓR

KARTA WPISU DANYCH SIS

PRZEDMIOT – WYDANY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI

A. RODZAJ WPISU

Rejestracja nowego wpisu Modyfikacja wpisu Usunięcie wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obligatoryjne.

B. NUMER IDENTYFIKACYJNY SCHENGEN

Wypełnienie pola jest obligatoryjne w przypadku modyfikacji wpisu lub usunięcia wpisu.

C. DATA WYGAŚNIĘCIA WPISU

Wypełnienie pola jest obligatoryjne.

D. PODSTAWA PRAWNA WPISU

1 zatrzymanie

2 zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym

3 zatrzymanie w celu unieważnienia

4 przeprowadzenie kontroli niejawnych których celem jest zapobieganie przestępstwom, ich wykrywanie,

prowadzenie w ich sprawie postępowań przygotowawczych lub ich

5 przeprowadzenie rozpytań kontrolnych

ściganie, wykonanie wyroku w sprawach karnych lub w sprawach

6 przeprowadzenie kontroli szczególnych o przestępstwa skarbowe lub zapobieganie zagrożeniom

dla bezpieczeństwa publicznego

7 przeprowadzenie kontroli niejawnych

których celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego

8 przeprowadzenie rozpytań kontrolnych

i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa

9 przeprowadzenie kontroli szczególnych

Zaznaczenie jednego z pól jest obligatoryjne.

E. CZYNNOŚCI DO PODJĘCIA1

Wypełnienie pola jest obligatoryjne.

F. CECHY IDENTYFIKACYJNE

1. Rodzaj dokumentu1: 2. Kraj wydania dokumentu1:

3. Data zgłoszenia utraty dokumentu: 2023-11-15 4. Numer dokumentu 1:

5. Numer dokumentu 2: 6. Nazwisko posiadacza dokumentu: Kowalski

7. Imię posiadacza dokumentu: Jan 8. Data urodzenia posiadacza dokumentu: 1980-05-10

9. Płeć posiadacza dokumentu1: 10. Status dokumentu1:

11. Miejsce wydania dokumentu: Warszawa, ul. Kwiatowa 12 12. Data wydania dokumentu: 2020-01-20

13. Inne informacje dotyczące wpisu1: 14. Rodzaj przestępstwa1:

15. Numer identyfikacyjny osoby z rejestru krajowego: 80051012345 15.1. Kraj1:

15.2. Numer:

Wypełnienie pól 1–3 jest obligatoryjne. Wypełnienie pola 4 jest obligatoryjne, jeżeli krajem wydania dokumentu jest Polska. Wypełnienie pola 4 jest fakultatywne, jeżeli krajem wydania dokumentu jest inne państwo członkowskie lub państwo trzecie, ale wpis wygaśnie automatycznie po upływie trzech miesięcy, jeżeli w tym okresie nie zostanie dodany numer dokumentu. Pole 5 można wypełnić, gdy pole 4 jest wypełnione. Wypełnienie pola 13 jest obowiązkowe w przypadku zaznaczenia jednego z pól 4–9 w części D.

G. ZDJĘCIE

1. Dane binarne / nazwa pliku: 2. Typ pliku1:

3. Najbardziej istotne: TAK NIE 4. Jakość dla automatyzacji1:

5. Rozdzielczość: 6. Data wykonania zdjęcia: 2019-12-20

7. Rozmiar pliku: 8. Typ zdjęcia1:

9. Miejsce wykonania zdjęcia: Kraków, ul. Polna 34 10. Referencja narodowa:

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia części G wypełnienie pól 1–4 jest obligatoryjne.

H. DANE ORGANU DOKONUJĄCEGO WPISU

1. Nazwa organu: Komenda Miejska Policji w Warszawie

2. Adres do korespondencji zwrotnej: ul. Policyjna 1, 00-001 Warszawa, 123-456-789

3. Znak sprawy: KMP/1234/2024 7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:

4. Imię i nazwisko sporządzającego: Anna Nowak

5. Telefon kontaktowy: 987-654-321

6. Data wypełnienia: 2024-01-05

Wypełnienie pól jest obligatoryjne. W polu 2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej (adres, numer telefonu, numer faksu, adres e-mail organu).

1 Należy wypełnić wartościami katalogowymi określonymi przez system centralny SIS.