Nakaz opuszczenia mieszkania i zakazy

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22 grudnia 2021 r. (Dz. U. poz. 2369)

 

 

 

Załącznik nr 1

 

KWP/ZD-II-7221/1/23

 

Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz)

Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach

odległość (zakaz zbliżania)

Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania)

Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu

sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu)

2023-10-27

Jan Kowalski

 

Jan Kowalski z Komendy Miejskiej Policji w Warszawie

 

działając na podstawie art. 15aa ust. 1 i art. 15aaa ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji

(Dz. U. z 2021 r. poz. 1882, z późn. zm.) w Warszawie, ul. Marszałkowska 1

 

przy udziale: Anna Nowak

 

w związku z zachowaniem stwarzającym zagrożenie życia lub zdrowia Anny Wiśniewskiej

 

wobec Adama Zielińskiego

 

którego tożsamość ustalono na podstawie: 85031201234

 

zatrudniony w: Zakład Produkcyjny "Alfa"

 

wydał na okres 14 dni:

nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia

i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia

Warszawa, ul. Kwiatowa 2/4

który traci moc w dniu 2023-11-10,

 

zakaz zbliżania się do Anny Wiśniewskiej

na odległość 100 metrów,

który traci moc w dniu 2023-11-10,

 

zakaz kontaktowania się z Anną Wiśniewską,

który traci moc w dniu 2023-11-10,

 

zakaz wstępu do Szkoła Podstawowa nr 1 w Warszawie, ul. Szkolna 1

 

i przebywania na tym terenie,

który traci moc w dniu 2023-11-10.

 

Nakaz i zakaz został wydany podczas

nieobecności osoby stosującej przemoc domową.

 

Jan Kowalski

Wobec niemożności doręczenia nakazu i zakazu z uwagi na nieobecność adresata

zawiadomienie o jego wydaniu umieszczono w dniu 2023-10-27 o godzinie 15:30

na drzwiach:

wspólnie zajmowanego mieszkania Warszawa, ul. Kwiatowa 2/4

mieszkania osoby doznającej przemocy domowej Warszawa, ul. Kwiatowa 2/4

mieszkania osoby stosującej przemoc domową Warszawa, ul. Kwiatowa 2/4

 

Jan Kowalski

W dniu 2023-10-27 stwierdzono, że Adam Zieliński

 

swoim zachowaniem, polegającym na awanturze połączonej z wyzwiskami i groźbami

 

 

stwarzał zagrożenie życia lub zdrowia Anny Wiśniewskiej

W związku z tym, co stwierdzono powyżej, po dokonaniu oceny czynników i kryteriów szacowania ryzyka

zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą domową jest uzasadnione wydanie nakazu

i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu wobec Adama Zielińskiego

Omówienie skreśleń oraz poprawek i poczynionych uzupełnień: brak

 

Do nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu załączono: notatkę urzędową

 

Czynność zakończono

 

2023-10-27

 

Jan Kowalski

 

Jan Kowalski Anna Nowak

 

Podpisy osób biorących udział w czynności:

 

1. 2. 3.

Jan Kowalski Anna Nowak Piotr Wiśniewski

Kopię nakazu i zakazu doręczono:

 

Anna Wiśniewska Adam Zieliński

 

Kopię nakazu i zakazu nie doręczono z uwagi na odmowę przyjęcia przez osobę, wobec

której został wydany.

 

Jan Kowalski

 

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych właściwemu ze względu na

miejsce pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, w celu podjęcia działań pozostających we

właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy

domowej.

 

Anna Wiśniewska